Ewelina Nojszewska - Konferencja Jubileuszowa
"Polski system ochrony zdrowia w okresie transformacji"
Ewelina Nojszewska
Polski system ochrony zdrowia w okresie transformacji
Tytułem wstępu
W Brukseli został opublikowany Euro Health Consumer Index 2008 będący oceną przyjazności systemu ochrony zdrowia (SOZ), w którym Polska zajęła 25 miejsce na 31 ocenianych państw . Nasz system otrzymał 511 punktów na 1000 możliwych. Tak oceniają SOZ jego najważniejsi uczestnicy, czyli pacjenci. Choć ocena ta jest nieco lepsza niż w ubiegłym roku, Polskę nadal wyprzedzają takie kraje jak: Litwa, Słowacja czy Słowenia Węgry i Czechy. Zwycięzcą rankingu jest Holandia z 839 punktami.
Określenie własnego stanu zdrowia oraz styl życia są niezwykle ważne przy subiektywnej i obiektywnej ocenie SOZ (Tabela 1), wykazał to już w roku 1974 Minister Zdrowia Kanady, Marc Lalonde w raporcie: A new perspective on the health of Canadians przedstawiając koncepcję czynników determinujących zdrowie człowieka:
1. Biologia człowieka – są to przede wszystkim czynniki genetyczne (w 20%),
2. Środowisko – w rozumieniu środowiska społecznego, fizycznego, psychicznego i pracy (w 20%),
3. styl życia czyli sposób bycia wynikający z wzajemnego oddziaływania człowieka i warunków, w jakich żyje oraz indywidualnych wzorców zachowania, które zostały określone przez czynniki społeczno-kulturowe i osobiste cechy charakteru (w 50%),
4. organizacja opieki zdrowotnej: czyli działania służby zdrowia (w 10%).
Z raportu dobitnie wynika, że nie tylko SOZ jest obszarem do działań polityki zdrowotnej nakierowanych na podnoszenie zdrowia. Kontynuując wątek oceny SOZ przez pacjentów można spostrzec, że ponad połowa Polaków uważa swój stan zdrowia jako dobry, co jednak plasuje nas zdecydowanie poniżej średniej OECD.
Tabela 1 Dane przedstawiające ocenę własnego stanu zdrowia i styl życia w wybranych
krajach OECD, 2005
Kraj % dorosłych oceniających stan zdrowia jako dobry
K M Liczba nowych zachorowań na AIDS na mln osób % dorosłych palących co dziennie
K M Zgony na marskość wątroby na 100000 Alko
hol w l. per capita % otyłych (BMI>30kg/m2)
K M % otyłych (BMI>30kg/m2) ogółem
Polska 51,1 58,3 4,3 19,3 33,9 12,6 8,1 12,5 12,6 12,5
Czechy 56,4 62,1 1,1 19,4 29,6 14,6 12 17 18 17
Słowacja 30,6 39,5 0,6 22,5 25,5 25 9,3 15,6 15,2 15,4
UK 72,9 75,1 13,3 23 25 10,6 11,3 24,2 22,1 23
Niemcy 69,4 75,9 8,1 19,1 29,8 14 10 12,8 14,4 13,6
Portugalia 34 45 79,5 9 26 14,8 11,4 14 11,4 12,8
OECD 66,2 71,2 18,8 19,3 29,8 … 9,5 14,8 14,4 14,6
Statystyki odnoszące się liczby chorych na AIDS, a szczególnie nowych zachorowań należy traktować orientacyjnie, gdyż istnieją obawy, że nie są rzetelne. Dla stanu zdrowia czynnikiem decydującym jest styl życia, co pokazują liczby wypalonych papierosów, liczba osób palących codziennie oraz litry wypitego alkoholu. Przekładają się one na zgony wywołane rakiem wątroby i płuc. Epidemią światową, która rozpowszechnia się również w Polsce jest nadwaga i otyłość. Wynika ona z decyzji konsumenckich spowodowanych niewłaściwymi nawykami żywieniowymi i brakiem kultury fizycznej.
Stan zdrowia społeczeństwa polskiego można ocenić dzięki analizie danych, które przyjmuje się jako reprezentujące jego główne cechy i które wykorzystywane są do analizy porównawczej (Tabela 2). Oczekiwany czas życia w chwili urodzenia jest niższy w Polsce od średniej OECD i od analogicznego czasu w krajach rozwiniętych, a także w krajach znajdujących się
Tabela 2 Dane przedstawiające status zdrowotny w wybranych krajach OECD, 2005
Kraj Oczekiwany czas życia w chwili urodzenia wg płci
K M Stopa wzrostu populacji
1990-2005 Stopa dzietności kobiet Udział ludności ≥ 65 lat w populacji Oczekiwany czas życia w wieku 65 lat: Mężczyźni
1970 2005 Oczekiwany czas życia w wieku 65 lat: Kobiety
1970 2005 Stopa zgonów niemowląt Zmniejszenie stopy zgonu niemowląt w latach 1970 – 2005
Polska 79,4 70,8 0 1,24 13,2 12,5 14,4 15,3 18,6 6,4 4,9
Czechy 79,1 72,9 -0,1 1,28 14,0 11,1 13,9 14,2 17,3 3,4 5,0
Słowacja 77,9 70,1 0,1 1,25 11,7 12,3 13,2 14,5 16,9 7,2 3,6
UK 81,1 76,9 0,3 1,80 16,0 12 16,1 16 19,1 5,1 3,6
Niemcy 81,8 76,2 0,2 1,34 19,2 12 16,1 15 19,6 3,9 4,9
Portugalia 81,4 74,9 0,5 1,40 17,0 12,2 15,6 15 18,9 … …
OECD 81,4 75,7 … 1,63 14,7 12,7 16,3 15,6 19,6 5,4 4,6
Kraj Liczba utraconych lat potencjalnego życia (PYLL )
K M Zmniejszenie PYLL, cała populacja
1970 2005 Zgony na 1.000 ludności: udar
K M Zgony na 1.000 ludności: choroba niedokrwienna serca
K M Zgony na 1.000 ludności: rak
K M Zgony na 1.000 ludności: samobójstwa
2004 %zm do
1980
Polska 3306 8075 10280 5638 77,2 102,5 76,1 160,1 145 287,9 14 11,1
Czechy 2697 6012 … 4338 95,8 121,5 117,3 209,4 162,9 299,1 … …
Słowacja 3638 8117 … 5804 70,9 105,6 215,9 341,3 139,1 291,8 … …
UK 2713 4390 7454 3549 53,1 58,3 73,1 153,6 148,6 214,1 6,3 -22,2
Niemcy 2351 4354 8932 3360 41,3 49,9 75,7 142,9 127,6 210,1 10,3 -44,3
Portugalia 2858 6024 14505 4411 99,6 125,9 43,8 78,8 106,7 211,4 8,7 14,5
OECD 2627 5017 8289 3708 54,4 68,5 72,7 141,6 131,8 227,2 11,6 -22,1
na podobnym poziomie rozwoju jak Portugalia. Natomiast oczekiwany czas życia w wieku 65 lat zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn bliższy jest średniej OECD i analogicznemu czasowi w krajach rozwiniętych. Stopa dzietności kobiet równa się zero, co przekłada się na najniższą stopę wzrostu populacji. W miarę wysoki (i rosnący) jest udział ludzi powyżej 65 roku życia.
Problem przedwczesnej umieralności Polaków został opanowany, co pokazuje porównanie liczb z roku 1970 i 2005, ale to nie zmienia faktu, że przed polityką zdrowotną i jej głównym realizatorem, SOZ, stoją zadania związane z dalszym ograniczaniem przedwczesnej śmiertelności, co pokazuje porównanie do krajów OECD. Głównymi przyczynami zgonów w krajach cywilizacji zachodniej są choroby serca i układu krążenia oraz rak. Liczba zgonów na 1000 osób spowodowanych zarówno udarem, jak i chorobą niedokrwienną serca jest w Polsce wyższa niż średnia OECD oraz liczba w krajach rozwiniętych. Natomiast porównanie do krajów z regionu, o podobnej historii gospodarczej i warunkach zdrowotnych pokazuje, że wszystkie te kraje borykają się z podobnymi zaniedbaniami w odniesieniu do profilaktyki, stylu życia obywateli i sposobów leczenia tych śmiertelnych chorób. Również liczba zgonów spowodowanych wszystkimi rodzajami raka na tle krajów OECD pokazuje, że wiele jest jeszcze do osiągnięcia przez SOZ. Na pewno problem nie ogranicza się tylko do badań przesiewowych i skuteczności leczenia osób już chorych. W odniesieniu do chorób nowotworowych szalenie ważny jest tryb życia oraz regularne wykonywanie badań kontrolnych. Sfera edukacyjna i informacyjna jest szalenie wrażliwa i można odnieść wrażenie, że po latach zaniedbań czynione wysiłki są zbyt słabe w stosunku do potrzeb społecznych. Liczba samobójstw rośnie, co jest zjawiskiem groźnym wskazującym nie tylko na problemy ze zdrowiem psychicznym, ale również ze sposobem rozwoju społecznego. Stopa zgonów niemowląt jest jeszcze zbyt wysoka na tle średniej OECD, a także krajów z naszego regionu, pomimo że od 1970 r. uległa znacznemu zmniejszeniu.
Status zdrowotny w Polsce w ostatnich dwudziestu latach poprawił się, ale odbiega na niekorzyść w porównaniu do krajów rozwiniętych, a w części – także i krajów z regionu o podobnym poziomie rozwoju. Stanowi to wyzwanie dla polityki zdrowotnej państwa.
Zasoby systemu ochrony zdrowia i jego uwarunkowania finansowe najważniejszymi determinantami bezpieczeństwa zdrowotnego (Tabela 3).
Tabela 3 Dane przedstawiające zasoby systemu ochrony zdrowia oraz jego
uwarunkowania finansowe w wybranych krajach OECD, 2005
Kraj Lekarze praktykujący na 1000 osób Stopa ich wzrostu: 1990-2005 Pielęgniarki na 1000 osób Ostre łóżka szpit. na 1000 os. Stopa wyko rzystania
ostrych ł. sz. Całkowite wydatki na zdrowie w ujęciu realnym w mln USD PPP w przeliczeniu na lekarza praktykującego:
1990 2005
Polska 2,1 0,0 5,1 4,7 77 0,167 0,363
Czechy 3,6 1,9 8,1 5,7 74,6 0,249 0,359
Słowacja 3,1 ... 6,3 5,0 66,7 … 0,316
UK 2,4 2,7 9,1 3,1 83,9 0,770 0,974
Niemcy 3,4 1,4 9,7 6,4 75,6 0,590 0,824
Portugalia 3,4 1,3 4,6 3,0 73,2 0,303 0,560
OECD 3,0 1,6 8,9 3,9 75,4 0,601 0,831
Kraj Udział całkowitych wydatków na zdrowie w PKB, 2005
Całkowite Publiczne Prywatne Całkowite wydatki na zdrowie per capita USD PPP, 2005
Całkowite Publiczne Prywatne PKB per capita,
US$ PPP Stopa wzrostu PKB per capita 1990-2005 Współczynnik Giniego
Poł. 1990. 2000
Polska 6,2 4,3 1,9 867 601 265 13915 3,5 38,9 36,7
Czechy 7,2 6,4 0,8 1479 1310 168 20633 1,5 25,7 26,0
Słowacja 7,1 5,3 1,8 1137 846 291 15983 4,0 … …
UK 8,3 7,2 1,1 2724 2371 352 32855 2,1 31,2 32,6
Niemcy 10,7 8,2 2,5 3287 2527 760 30776 1,1 28,3 27,7
Portugalia 10,2 7,4 2,8 2033 1478 556 20030 1,7 35,9 35,6
OECD 9,0 6,5 2,5 2759 2005 748 2,2 30,9 31,1
Liczba lekarzy i pielęgniarek na 1000 osób jest najpowszechniejszym sposobem charakteryzowania zasobów w SOZ. Należy jednak pamiętać, że w poszczególnych krajach inaczej jest zorganizowana praca lekarzy i zakres obowiązków pielęgniarek, więc same liczby nie mogą być podstawą do dokonywania ocen.
Niepokojący jest zerowy przyrost lekarzy, szczególnie przy dużym zakresie ich obowiązków. Liczba pielęgniarek jest zdecydowanie zbyt niska. Statystyki OECD nie obejmują tego zagadnienia, ale dodatkowym problemem polskiego SOZ jest starzenie się personelu medycznego. Narastający brak kadr w połączeniu ze średnią ich wieku stanowi zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa polskiego.
Liczba łóżek szpitalnych, w tym ostrych jest duża, zbyt duża w odniesieniu do stopnia ich wykorzystania.
Wydatki na SOZ – całkowite i per capita są zdecydowanie niższe w Polsce niż średnia OECD a także w krajach z regionu. Również PKB per capita jest niższy, ale o wyższej stopie wzrostu w latach 1990 - 2005. Widać również dysproporcję w całkowitych wydatkach na zdrowie w przeliczeniu na lekarza praktykującego. Na uwagę zasługuje nierówność dochodów, która przekłada się na zróżnicowaną dostępność świadczeń medycznych.
Zasoby SOZ i jego możliwości finansowe powinny ulec poprawie, co ujawniają zestawienia z krajami OECD. Jednakże udział całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w PKB powyżej 6% traktowany jest już jako bezpieczny. Najważniejszą jest więc kwestia zarządzania finansami i majątkiem, która wymyka się ze statystyk zawartych w zestawieniach OECD, a jest największym problemem polskiego SOZ.
Zestawienie danych makroekonomicznych pokazujące uwarunkowania finansowe polskiego SOZ od roku 1998 przedstawia Tabela 4. Dla całego okresu reformowania utrzymuje się wielkość wydatków uznanych za „bezpieczne” dla zdrowia społeczeństwa, co nie znaczy, że udział wydatków na SOZ w PKB nie mógłby i nie powinien być wyższy w celu podniesienia stanu zdrowia i bezpieczeństwa zdrowotnego. O podejściu Polaków do publicznej służby zdrowia świadczy również wielkość wydatków prywatnych. Ucieczką od kolejek jest kupowanie prywatnie świadczonych usług zdrowotnych.
Tabela 4 Wydatki publiczne i prywatne na ochronę zdrowia w Polsce
w latach 1998 – 2006 (w mln zł.)
Wyszczególnienie 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Wydatki publiczne 23.204,1 28.589,4 28.781,4 32.840,2 32.716,0 33.330,0 36.429,3 39.449,1 42.968
Wydatki prywatne 14.003,7 16.585,2 19.195,0 21.333,0 24.120,0 24.883,0 28.745,0 28.616,0 19.089
Wydatki razem 37.207,8 45.174,6 47.976,4 54.173,2 56.835,0 58.213,0 65.174,3 68.065,1 62.057
Wydatki per capita 962,19 1.168,81 1.254,28 1.416,66 1.487,05 1.524,30 1.707,47 1.783,68
Udział wydatków prywatnych w wydatkach razem, % 37,6 36,7 40,0 39,4 42,4 42,7 44,1 42,0 30,8
PKB w cenach rynkowych (mld zł) 589,4 652,5 744,6 779,2 807,9 842,1 923,2 980,6 1.060,2
Udział wydatków razem w PKB, % 6,3 6,9 6,4 7,0 7,0 6,9 7,1 6,9 6,2
Źródło: dla lat 1998-2005: Rachunki narodowe, Wybrane problemy i przykłady zastosowań, (pod redakcją Mariusza Plicha), GUS, 2007; dla 2006 r.: Narodowy Rachunek Zdrowia za 2006 rok, GUS 2008.
Kończąc kreślenie tła do rozważań nad funkcjonowaniem SOZ i nieustającym jego reformowaniem chciałabym przypomnieć o konieczności ustosunkowania się do podstawowych pytań stawianych przed organizatorami służby zdrowia. Mianowicie, każde społeczeństwo, wszyscy politycy muszą dojść do porozumienia gdzie znajduje się granica między suwerennością konsumenta, a solidaryzmem społecznym. Za co odpowiada jednostka, a za co – państwo? Ponadto, konstruując SOZ, łącząc publiczne elementy z prywatnymi, uaktywniając mechanizm rynkowy i formułując regulacje prawne nie można zapominać o wnioskach wynikających z ekonomii zdrowia dotyczących np. niesprawności mechanizmu rynkowego zarówno na rynku świadczeń medycznych, jak i na rynku ubezpieczeń zdrowotnych.
Kilka słów opisujących polski SOZ
System ochrony zdrowia w Polsce oparty jest obecnie na:
- ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej , na mocy której mogą być utworzone publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej;
- ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej ;
- ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ;
- ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , która reguluje zakres i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zasady i tryb ich finansowania oraz działalność NFZ.
SOZ tworzą zakłady opieki zdrowotnej (ZOZ) publiczne i niepubliczne, czyli prywatne – świadczeniodawcy, ubezpieczyciele – płatnik publiczny i prywatne firmy ubezpieczeniowe oraz ubezpieczeni – świadczeniobiorcy a także apteki sprzedające leki na receptę (Rys. 1). Ubezpieczyciel (Narodowy Fundusz Zdrowia a wcześniej Regionalne Kasy Chorych) jest monopolistą – ubezpieczony nie ma prawa wyboru ubezpieczyciela, a świadczeniodawca nie ma prawa wyboru zamawiającego usługi medyczne dla ubezpieczonego. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne ma charakter obligatoryjny.
Rys. 1 Struktura systemu ochrony zdrowia
Źródło: opracowanie własne Ubezpieczeni mogą nie korzystać z publicznego ubezpieczenia, a więc nie leczyć się u publicznego świadczeniodawcy i kupować w NZOZ usługi po cenach rynkowych. Niektórzy pracodawcy wykupują dla swych pracowników ubezpieczenie u prywatnych ubezpieczycieli, a najbardziej popularną formą jest tzw. ubezpieczenie abonamentowe obejmujące usługi lecznictwa otwartego.
ZOZ jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji
zdrowia i może to być m.in.: szpital (Tabela 5), zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, stacjonarne hospicjum, przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia (Tabela 6), ambulatorium, pogotowie ratunkowe, medyczne laboratorium diagnostyczne, pracownia protetyki i ortodoncji, zakład rehabilitacji leczniczej, żłobek, stacja sanitarno-epidemiologiczna, wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej, jednostka organizacyjna publicznej służby krwi.
Tabela 5 Szpitale ogólne w Polsce w latach 2000 – 2006
Wyszczególnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Szpitale ogólne 716 736 739 732 790 781 742
w tym: publiczne 686 691 678 660 643 611 589
Łóżka (w tys.) 191,0 188,2 188,0 186,0 183,3 179,5 176,7
w tym: w szpitalach publicznych 189,4 185,8 183,8 180,9 175,6 171,2 167,4
Leczeni (w tys.) 6007,1 6336,2 6697,9 6616,2 6701,4 6739,4 7218,2
Przeciętny pobyt chorego (w dniach) 8,9 8,4 7,9 7,7 6,9 6,7 6,4
Przeciętne wykorzys- tanie łóżka (w %%) 76,7 77,4 77,1 75,0 69,1 68,9 71,6
Źródło: GUS, za: Elżbieta Malinowska-Misiąg, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce, IBnGR, Warszawa 2008, s. 76.
Tabela 6 Ambulatoryjna opieka zdrowotna w Polsce w latach 2000 – 2006
Wyszczególnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
ZOZy 8188 8011 10361 11978 12101 12273 13473
w tym: publiczne 4717 3751 3130 3575 3369 3258 3154
Praktyki lekarskie 5080 6419 7004 7847 7975 7587 8162
Porady udzielone (w mln) 234,8 234,8 238,9 251,7 256,6 261,3 270,6
- lekarskie 209,1 211,0 215,9 224,6 229,7 235,1 242,5
- stomatologiczne 25,7 24,1 23,0 27,7 26,9 26,1 28,1
Porady udzielone (na 1 mieszkańca) 6,1 6,1 6,2 6,6 6,7 6,8 7,1
- lekarskie 5,4 5,5 5,6 5,9 6,0 6,1 6,4
- stomatologiczne 0,7 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7
Źródło: GUS, za: Elżbieta Malinowska-Misiąg, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce, IBnGR, Warszawa 2008, s. 75.
ZOZy, w zależności od formy własności dzielą się na publiczne i niepubliczne. Publiczny ZOZ może być utworzony przez: ministra lub centralny organ administracji rządowej, wojewodę lub jednostkę samorządu terytorialnego, państwową uczelnię medyczną, państwową uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych. Nie może on pobierać od pacjentów opłaty jeśli w tym samym zakresie usług medycznych leczy w ramach kontraktów z NFZ, natomiast niepubliczny ZOZ nie ma takiego ograniczenia. Przepisy ustawy różnie traktują poszczególne rodzaje ZOZów. Niepubliczne ZOZy mogą tworzyć: kościoły, związki wyznaniowe i pracodawców, fundacje, związki zawodowe, stowarzyszenia i inne krajowe lub zagraniczne osoby prawne lub fizyczne oraz spółki bez osobowości prawnej.
Szczególną formą organizacyjną publicznego ZOZ jest SPZOZ, który działa jako osoba prawna prowadząca gospodarkę finansową na zasadzie samofinansowania.
ZOZy w drodze postępowania konkursowego zawierają kontrakty z NFZ. Pomimo że płatnik nie może różnicować warunków umowy między prywatnymi i publicznymi świadczeniodawcami, to jednak traktowanie obu rodzajów podmiotów nie jest równe. Monopolistyczna pozycja NFZ uniemożliwia konkurowanie świadczeniodawców o płatnika, a płatników o świadczeniodawcę, co skazuje SOZ na nieefektywność alokacyjną i finansową. Oznacza to jednocześnie, że nie ma przestrzeni dla prywatnych ubezpieczeń oferowanych przez prywatnych ubezpieczycieli. Sytuacja panująca w SOZ sprzyja demoralizacji i korupcji.
Problem organizacji SOZ pogłębia się po uwzględnieniu aspektu finansowego. W Polsce panuje zgoda, że finansowanie opieki zdrowotnej w pierwszym rzędzie należy do zadań publicznych, a jedynie powinno być wspierane przez prywatne wydatki, najlepiej w formie ubezpieczeń prywatnych, wydatków nabywanych na zasadzie rynkowej u świadczeniodawców nie tylko prywatnych, ale i państwowych (na co prawo nie pozwala w chwili obecnej). Dzięki temu szara strefa zostałaby co najmniej ograniczona, jeśli nie wyeliminowana.
Sytuacja demograficzna (Rys. 2), a szczególnie prognoza jej zmian pokazuje, że wzrośnie zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne dla osób starszych, a więc bardziej kosztowne (Rys. 3) oraz zmianie ulegnie struktura świadczeń.
To że większość wydatków na zdrowie przypada na wiek emerytalny, a więc przy niższych dochodach oraz wysokość kosztów leczenia osób starszych wymuszają dominującą rolę sektora publicznego w SOZ. Prywatni ubezpieczycieli nie unieśliby ciężaru finansowego onkologii, transplantologii, kardiochirurgii i pozostałych działów medycyny, w których leczenie jest najdroższe i są najliczniejsi chorzy.
Rys. 2 Prognoza sytuacji demograficznej w Polsce
Źródło: na podstawie: http://www.egospodarka.pl/32746,Prognoza-ludnosci-Polski-2008-2035,2,39,1.html
Rys. 3 Zależność wydatków NFZ na przeciętnego ubezpieczonego w zależności od płci i wieku w 2004 r.
Źródło: Jerzy Miller opracowanie własne na podstawie danych NFZ Dlatego podstawą finansowania świadczeń są obligatoryjne składki, którymi dysponuje NFZ oraz budżet państwa (opłacający procedury wysokospecjalistyczne jak przeszczepy), a także budżety samorządowe (płacące np. za badania profilaktyczne).
Od 1999 roku najważniejszym źródłem finansowania świadczeń medycznych jest obligatoryjna, co nie znaczy,
że płacona przez wszystkich,
składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, której stawka wynosi 9%, z czego 7,75% odliczane jest od PITu. Znaczący udział ma finansowanie prywatne, które przyjmuje różne formy: ubezpieczenia komercyjnego, wykupienia abonamentu lub zakupu świadczeń u prywatnego świadczeniodawcy, pomijając korupcję. Na marginesie warto wspomnieć o lekarstwach, które są opłacane z własnej kieszeni. (Tabela 7)
Tabela 7 Wydatki na leki Rx w mln PLN
Wydatki Wydatki Wydatki Wydatki Wydatki
NFZ pacjenta pacjenta pacjenta całkowite
na leki re- na leki peł- razem
Lata fundowane nopłatne
2005 6323 3704 3232 6936 13259
2006 6697 3988 3414 7402 14099
2007 6690 4239 3400 7639 14329
Źródło: opracowanie własne na podstawie Pharma Expert Mówiąc o źródłach finansowania SOZ, wielkości wydatków na ochronę zdrowia, zarówno publicznych, jak i prywatnych warto jest pamiętać, że 6% udział wydatków w PKB został przyjęty jako zapewniający bezpieczeństwo zdrowotne społeczeństwa. (Tabela 4)
Najważniejszym problemem polskiej służby zdrowia jest więc efektywne gospodarowanie posiadanymi środkami finansowymi i zasobami w ogóle. Wzrost nakładów na SOZ doprowadziłby oczywiście do podniesienia jakości i poprawy dostępności świadczeń medycznych pod warunkiem efektywnego ich wykorzystania. Pieniądze płyną do SOZ szerokim strumieniem i nic z tego nie wynika, gdyż brak jest dobrej organizacji, sprawnego zarządzania.
Ograniczenie budżetowe napotykane przez NFZ prowadzi do zbyt niskiej wyceny świadczeń i wprowadzenia ich limitowania przy kontraktowaniu. Fakt ten budzi niezadowolenie pozostałych uczestników systemu, czyli świadczeniodawców i świadczeniobiorców. Szczególnie dotkliwe jest niskie wynagrodzenie nie tylko lekarzy, ale całego personelu medycznego, co prowadzi do strajków i emigracji (głównie daje się odczuć brak anestezjologów i pielęgniarek). Pojawiają się dodatkowe patologie polegające na pracy na zbyt wielu etatach, a także na korupcji.
Negatywnymi cechami charakteryzującymi podaż świadczeń medycznych jest historycznie uwarunkowana nierównomierna i co najważniejsze – nieadekwatna do potrzeb zdrowotnych sieć i struktura szpitali. Wykorzystanie łóżek szpitalnych przedstawia Tabela 5. Sytuację potęguje częste złe zarządzanie szpitalami, czemu przeciwdziałać ma zmiana formuły organizacyjno-prawnej ze SPZOZów na spółki prawa handlowego. Kwestia własności i zadłużenia będzie dokładnie przedstawiona w następnym punkcie.
Niekończące się reformy – upolitycznienie SOZ
Na wprowadzenie reformy SOZ po zmianie systemu społeczno-gospodarczego trzeba było czekać 10 lat. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym pochodzi z lutego 1997 r. minęło więc 11 lat od początku reformy. Nowy system zaistniał w 1999 r., kiedy zaczęła obowiązywać ustawa o PUZ wprowadzająca przede wszystkich Kasy Chorych. Jednakże już w czasie dwóch lat, 1997 – 1999, wprowadzono pierwsze zmiany do ustawy, można więc stwierdzić, że rozpoczęło się niekończące się „reformowanie” SOZ. (Rys. 4)
Trudności potęgują roszczeniowe postawy społeczeństwa, które wskazują, że doktryna socjalistyczna w ochronie zdrowia przetrwała. Jednocześnie kolejne ekipy rządowe z SOZ uczyniły arenę walki politycznej i każda z nich w ramach prowadzonej walki o głosy wyborców wprowadzała zmiany, które niestety nie służyły zarówno skuteczności medycznej, jak i efektywności ekonomicznej. (Rys. 5)
Zmiany legislacyjne wprowadzane przez partie rządzące, karuzela na stanowisku ministra zdrowia i prezesa NFZ uświadamiają stopień upolitycznienia procesu reformowania SOZ.
Przykładem „deregulacji” prawnej może być tzw. podatek Religi wprowadzony ustawą z 29 czerwca 2007 r. pomimo – jak się okazało słusznych – opinii i przewidywań, że ustawa ta jest niewykonalna. Na dzień 2 XI 2008 ilość środków przekazanych przez zakłady ubezpieczeń w ciągu roku wyniosła 677.902 tys. zł . NFZ zweryfikował 55.196 świadczeń na kwotę 20.835 tys. zł, z czego zapłacono 5.253 tys. zł. Taki stan rzeczy spowodowany został wadliwością ustawy. Natomiast Rząd uzasadniając decyzję o likwidacji tego podatku stwierdził, że bez tego składka OC kierowców wzrosłaby o 18%.
Innym przykładem nieodpowiedzialnego tworzenia prawa jest nowelizacja ustawy o pomocy publicznej mająca służyć zwiększeniu efektywności prowadzonych procesów restrukturyzacji finansowej ZOZów . Udział w restrukturyzacji ma wziąć 868 zakładów, m.in. te, które mają zobowiązania wymagalne, wymienione w ustawie. Ponieważ opłacalne jest otrzymanie pożyczki z BGK, to ZOZy nie mające zobowiązań wymagalnych (czyli oprócz wspomnianych 868 zakładów) szybko je sobie „organizują”. Najszybciej można je
Rys. 4 Schemat zmian w systemie ochrony zdrowia i jego legislacji (stan na 20 XI 2008)
Źródło: opracowanie własne
Rys. 5 Schemat zależności między sytuacją ekonomiczną SOZ a doktryną polityczną (stan na 20 XI 2008)
(1) – od 18 stycznia 2003 do 2 kwietnia 2003: Marek Balicki; Od 2 kwietnia 2004 do 2 maja 2004: Leszek Sikorski; od 2 maja 2004 do 19 maja 2004: Wojciech Rudnicki; od 19 maja 2004 do 11 czerwca 2004: Jerzy Hausner (p.o.); od 11 czerwca 2004 do 15 lipca 2004: Marian Czekański;
(2) od 7 września 2007 do 10 września 2007: Jarosław Kaczyński (p.o.)
(A) – od 1 kwietnia 2003 do 23 maja 2003: Aleksander Nauman; od 3 lipca 2003 do 4 października 2003: Maciej Tokarczyk; od 7 października 2003 do 6 marca 2004: Krzysztof Panas; od 9 marca 2004 do 7 września 2004: Lesław Abramowicz; od 7 września 2004 do 30 września 2004: Marek Lejk (p.o.);
(B) – od 5 listopada 2007 do 4 grudnia 2007: Jacek Grabowski (p.o.);
* plan finansowy zatwierdzony w listopadzie 2008;
Źródła: opracowanie własne na podstawie GUS, MZ, UNUZ, NFZ.
„uzyskać” z tytułu składek ZUS. Wystarczy bowiem nie zapłacić tej części składek, która leży po stronie pracodawcy i już jest podstawa do otrzymania pożyczki. Możliwe jest umorzenie 70% otrzymanej kwoty, jeśli zakład w czasie pięciu lat od dnia zawarcia umowy spłaci 30% należności wraz z odsetkami. Tym sposobem umiejący liczyć dyrektorzy otrzymują dodatkowe finansowanie z budżetu państwa. ZOZ może spłacić owe 30% w krótszym terminie i od ręki mieć do swej dyspozycji 70% pożyczki.
Obecny minister zdrowia jako najważniejsze posunięcie reformujące SOZ widzi komercjalizację i potem prywatyzację SPZOZów. Zmiana formy własności ma być panaceum na wszystkie bolączki służby zdrowia. Ale nie będzie.
Pod rządami obecnych ustaw jeśli samorząd chce przekształcić SPZOZ w spółkę, może to zrobić . Wprowadzenie obligatoryjnych przekształceń niedopracowanymi ustawami, które dołączą do bałaganu prawnego „regulującego” SOZ doprowadzi do niepożądanych i po części nieprzewidzianych konsekwencji. Na dzień 26 listopada 2008 r. było 2569 publicznych ZOZów i 14597 niepublicznych , natomiast szpitali publicznych było 756, a niepublicznych 225 . Od 1999 r. uchwałą jednostek samorządu terytorialnego przez likwidację SPZOZ „przekształcono” 280 jednostek i komórek organizacyjnych zakładów, w tym: 65 szpitali, 165 zakładów lecznictwa ambulatoryjnego, 50 oddziałów szpitalnych. (Rys. 6)
Zobowiązania wymagalne na dzień 30 czerwca 2008 r. SPZOZów utworzonych przez jednostki centralne wynosiły 847.502 tys. zł, a utworzonych przez JST – 1.865.342 tys. zł . Wartość zobowiązań szpitali w latach 2004-2006 wzrosła o 1.269 mln zł, czyli o około 20%. Z Tabeli 8 wynika, że w analizowanym okresie zmniejszyły się zobowiązania wymagalne.
Rys. 6 Struktura podmiotów przekształconych w NZOZy w latach 1999 – 2008 (1.
półrocze)
Źródło: http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b3&ms=0&ml=pl&mi=4&mx=0&mt=&my=180&ma=011576
W ciągu dwóch lat ich wartość zmniejszyła się prawie o 30%. Proces ten następował we wszystkich województwach, chociaż z różną dynamiką. W szpitalach z malejącym poziomem zobowiązań odnotowano spadek o prawie 50%, ale w szpitalach z rosnącym poziomem zobowiązań ich wzrost był prawie równie silny i wyniósł ponad 40%. W obu grupach wartość tych zobowiązań dążyła do zrównania się.
Tabela 8 Zobowiązania szpitali w latach 2004 – 2006
Wyszczególnienie 2004 2005 2006 2005 2006
mln zł Rok poprzedni = 100
Zobowiązania ogółem 6.750,5 7.617,9 8.019,0 112,8 105,3
Szpitale zadłużone 6.239,4 7.083,9 7.393,7 113,5 104,4
- z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych 1.406,3 1.785,3 2.097,6 126,9 117,5
- z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych 4.833,0 5.298,6 5.296,1 109,6 100,0
Szpitale niezadłużone 511,2 534,0 625,2 104,5 117,1
Zobowiązania wymagalne 3.810,1 3.213,0 2.688,1 84,3 83,7
Szpitale zadłużone 3.797,6 3.205,6 2.681,7 84,8 83,7
- z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych 905,9 1.041,2 1.287,9 114,9 123,7
- z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych 2.891,6 2.164,4 1.393,8 74,8 64,4
Szpitale niezadłużone 12,6 7,4 6,4 59,0 86,4
Źródło: Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008, s. 46.
Poziom zadłużenia szpitali jest bardzo zróżnicowany . Z danych wynika, że 21% badanych szpitali nie wykazywało na koniec 2006 r. żadnych zobowiązań wymagalnych, w następnych 8% wymagalne zobowiązania stanowiły mniej niż 3% całkowitych kosztów. Według danych Ministerstwa Zdrowia w końcu 2007 r. ponad 55% wszystkich SPZOZ nie miało żadnych zobowiązań wymagalnych. W tym samym czasie w 6% badanych szpitali długi były większe niż 50% rocznych kosztów, a w następnych 6% — większe niż 25% rocznych kosztów. W większości najbardziej zadłużonych szpitali relacja zaległych zobowiązań do kosztów była w 2006 r. gorsza niż w roku 2004. W szpitalach tych rosły również kwoty wszystkich zobowiązań.
Tabela 9 porównuje parametry w szpitalach o różnym poziomie zadłużenia, z czego wynika, że większość parametrów obliczonych dla szpitali najbardziej zadłużonych nie różni się w sposób znaczny od parametrów dla całej kohorty. Dla parametrów takich, jak: liczba łóżek, przychody i koszty na jednego pacjenta różnice są wbrew oczekiwaniom bardzo małe. Okazje się, że różnicami przedstawionych parametrów nie można wytłumaczyć złej sytuacji finansowej szpitali.
Tabela 10 pokazuje strukturę kosztów szpitali w 2006 r. Ponownie nie przyczynia się ona do wyjaśnienia przyczyn zadłużania się części szpitali. Co prawda widoczne jest zróżnicowanie w pozostałych kosztach, czyli w kosztach finansowych obejmujących odsetki od zaległych zobowiązań i odsetki od zaciągniętych kredytów, ale udział tych kosztów jest na tyle mały, że nie wpływają one na sytuację finansową szpitali.
Tabela 9 Zestawienie parametrów charakteryzujących stan szpitali w 2006 r.
Wyszczególnienie (miano) Wszystkie szpitale TOP 25 TOP 50 Najmniej zadłużone
Liczba szpitali
% 491
100,0 25
5,1 50
10,2 212
43,2
Średnia liczba łóżek 311 314 321 274
Relacja dług/koszty (2006) % 15,0 116,5 80,6 0,4
Udział w zadłużeniu ogółem
2004
2005
2006
%
%
%
100%
100%
100%
17,0
17,8
18,1
26,8
28,1
29,3
20,4
19,1
17,9
Średni pobyt pacjenta Dni 6,4 5,7 6,1 6,5
Wskaźnik wykorzystania łóżek % 68,4 64,8 65,8 69,6
Przychody na jednego pacjenta Zł 2.894,1 2.617,7 2.606,6 3.033,9
Przychody na jeden osobodzień Zł 452,7 459,1 431,7 468,0
Koszty na jednego pacjenta Zł 2.992,8 2.993,6 3.021,9 3.039,2
Koszty na jeden osobodzień Zł 468,2 525,0 500,5 468,8
Tempo wzrostu zobowiązań 04/06 % 18,8 26,6 29,7 4,1
Tempo wzrostu zobowiązań wym. % -29,5 11,9 5,6 -92,9
Źródło: Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008, s. 66.
Tabela 10 Struktura kosztów szpitali w 2006 r.
Wyszczególnienie Wszystkie szpitale TOP 25 TOP 50 Najmniej zadłużone
Ogółem 100,0 100,0 100,0 100,0
Koszty osobowe 54,5 5,1 52,4 53,8
Materiały i usługi 7,8 6,8 8,1 7,7
Leki 12,7 11,0 10,5 14,0
Sprzęt jednorazowy 6,7 6,0 5,5 7,2
Amortyzacja 5,2 2,6 4,0 5,9
Pozostałe koszty 5,9 16,7 12,8 4,0
Źródło: Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008, s. 67.
Problemem szpitali jest nie tylko nadmierne zadłużenie, ale i poziom wynagrodzeń . Z badań przeprowadzonych w 2008 r. przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że wynagrodzenia te rosną bardzo szybko i są bardzo zróżnicowane. W czerwcu 2008 r.:
— średnie wynagrodzenie ordynatorów i zastępców ordynatorów wynosiło 9.642 zł i było o 20,3% wyższe niż w listopadzie 2007 r.,
— średnie wynagrodzenie lekarza z drugim stopniem specjalizacji wynosiło 7.211 zł i było o 21,8% wyższe niż w listopadzie 2007 r.,
— maksymalne wynagrodzenie w grupie ordynatorów i zastępców ordynatorów wynosiło 33.579 zł, minimalne — 2.598 zł.
Można domniemywać, że złe zarządzanie i spowodowane tym nadmierne koszty są jedną z najważniejszych przyczyn złej kondycji finansowej szpitali.
Prywatyzacja jest więc naturalnym proefektywnościowym kierunkiem samoczynnie realizowanym przez samorządy, SPZOZy i prywatnych inwestorów, pomimo obaw części społeczeństwa, że zysk stanie się jedynym celem działalności szpitala.
Chwila prawdy o stanie polskiego SOZ
System ochrony zdrowia (SOZ) stał się największym polem politycznej bitwy. Pikanterii dodaje fakt, że jest to ostatnia sfera transformacji systemowej, w której ideologia i postawy socjalizmu są w dalszym ciągu silnie zakorzenione. Państwo może dać każdemu to, czego potrzebuje i chce, a na dodatek o najlepszej jakości tylko w ideologii socjalizmu. W rzeczywistym świecie istnieje ograniczenie budżetowe, nawet jeśli niektórzy politycy nie chcą go widzieć.
Analizując szkiełkiem i okiem analityka (a nie polityka) sytuację polskiego pacjenta należy stwierdzić, że dramatyczne pierwsze starcie odbywa się na linii zdrowie i życie każdego człowieka, a efektywność systemu. Jednostki walczą o swe korzyści, ale tylko tu i teraz. Podczas reformowania całego systemu istnieje inny horyzont czasowy, wyznaczony jest cel i drogi dojścia do niego. Te dwa podejścia nie oznaczają poprawy wszystkich indywidualnych sytuacji, szczególnie na początku okresu przejściowego.
Obecnie w Polsce toczy się walka polityczna, w której pacjenci, aktualni i potencjalni, są przedmiotem, a nie podmiotem. Nikt nie patrzy systemowo, a podejście incydentalne oznacza, że rozwiązanie jednego problemu skutkuje spotęgowaniem się innych także nowopowstałych. Całe społeczeństwo nie może mieć odpowiedniej wiedzy w tej dziedzinie i ma prawo do niepokoju i obaw. Dlatego warto jest zdać sobie sprawę z tego, co tracimy przez przepychanki polityczne. Jest to szczególnie ważne teraz, kiedy tempo wzrostu gospodarczego wyhamowuje, a to przełoży się na mniejszą ilość pieniędzy płynących do NFZ i prywatnych portfeli – z przeznaczeniem na prywatne świadczenia.
Największe zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa i rozwoju SOZ sprzyjającego efektywności zarówno medycznej, jak i ekonomicznej można wymienić w następujących punktach.
1. Nieistnienie koszyka świadczeń gwarantowanych wraz z ich wyceną. Bez niego niemożliwe jest dokonywanie prawdziwych rozliczeń świadczeniodawców z płatnikiem, a więc system finansowy jest swojego rodzaju iluzją. Jego brak oznacza, że dodatkowe (prywatne) ubezpieczenia nie mogą rozwinąć się. Udział w rynku prywatnych ubezpieczycieli i zakres oferowanych przez nich świadczeń pokazuje to dobitnie, a tę sytuację wykorzystują firmy abonamentowe. Niemożliwe jest również wprowadzenie współpłacenia przez pacjentów.
2. Nieistnienie systemu informatycznego będącego warunkiem funkcjonowania systemu informacyjnego. Trwają prace nad dwoma projektami informatycznymi, czyli nad „Elektroniczną platformą gromadzenia, analizy i udostępniania zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych” oraz „Platformą udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych”, do realizacji których 85% z przewidzianych 800 mln zł. ma pochodzić z funduszy unijnych. Do stracenia mamy m.in. rejestry medyczne w tym rejestr usług medycznych (RUM), elektroniczne rozliczenia z płatnikiem (-ami), funkcjonowanie elektronicznej dokumentacji, elektroniczne recepty, transparentość kolejki. Efektywne wdrożenie Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia zmieni funkcjonowanie SOZ w przyszłości, ale obecnie stanowi wyzwanie dla ekipy rządowej. Do zrealizowania tej inwestycji konieczna jest silna wola polityczna i zgoda środowisk medycznych, ale wyłącznie dzięki niej możliwa będzie kontrola wydatków i transparentość całego systemu.
3. Nieistnienie prywatnego ubezpieczenia. Procedury leczące (oprócz ratujących życia i tych najdroższych, jak np. onkologiczne, czy transplantacje przypisanych publicznemu płatnikowi) znalazłyby się w ofercie prywatnych ubezpieczycieli przy właściwej regulacji prawnej. Pod rządami obecnych ustaw prywatni ubezpieczyciele w 2006 r. w ramach ubezpieczeń zdrowotnych – ubezpieczeń chorobowych i wypadkowych z działu I i II – wypłacili niecałe 40% wartości zebranych składek. Tracimy więc uporządkowanie prywatnych pieniędzy przeznaczanych na leczenie i profesjonalnie prowadzony rynek świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych.
4. Brak konkurencji między płatnikiem publicznym, a prywatnym. Przy braku koszyka i w istniejącym chaosie prawnym panującym w SOZ niemożnością jest wprowadzenie właściwie uregulowanych prywatnych ubezpieczycieli i prywatnego płatnika, który konkurowałby z NFZ. Pojawia się natomiast groźba podziału płatnika publicznego na kilka kawałków. W podziale geograficznym i bez koszyka takie rozczłonkowanie nie umożliwi konkurencji, a podniesie koszty i wprowadzi bałagan informatyczny.
5. Brak spójnej i wewnętrznie zgodnej regulacji prawnej. Bałagan prawny, luki w przepisach, przepisy sprzeczne ze sobą, a także przepisy, których nie sposób realizować to najpoważniejszy grzech zaniedbania ustawodawcy. Przykładem może być niemożność realizacji zadania ustawowego, na jaką skazany został NFZ obowiązkiem finansowania świadczeń zdrowotnych na rzecz ofiar zdarzeń drogowych. Na koncie NFZ leży ok. 700 mln zł, z czego wypłacono 0,4%. Innym przykładem jest ubezpieczenie OC dla ZOZ. Ubezpieczenia obowiązkowe ZOZ regulowane są przede wszystkim ustawą o zakładach opieki zdrowotnej i ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z regulacji tych wynika, że ZOZy muszą posiadać jedno lub dwa ubezpieczenia obowiązkowe OC, ale niezależnie od powyższego, wiele ryzyk pozostaje poza zakresem ubezpieczenia obowiązkowego. Ponadto suma gwarancyjna ubezpieczenia obowiązkowego jest wielokrotnie za niska w stosunku do skali ryzyka. Efektem powyższego stanu rzeczy jest konieczność zawierania: ubezpieczenia uzupełniającego (dobrowolnego) i ubezpieczenia nadwyżkowego (dobrowolnego). Oznacza to, że w pełni ubezpieczony ZOZ powinien posiadać co najmniej dwa ubezpieczenia OC – obowiązkowe i dobrowolne.
6. Brak działań o charakterze informacyjnym i edukacyjnym ze strony rządu. Niewiedza i obawy społeczne mogą stanowić hamulec zmian systemowych. Jednym z „zagrożeń” wykorzystywanym przez polityków jest komercjalizacja i prywatyzacja szpitali publicznych. Zmiana struktury organizacyjno – prawnej nie wyłącza pełnej odpowiedzialności władz publicznych za zapewnienie obywatelom bezpieczeństwa zdrowotnego. Obawy społeczne świadczą o myleniu kwestii własności i odpowiedzialności. Poza tym każdy świadczeniodawca będzie musiał zawrzeć kontrakt z płatnikiem – NFZ, który będzie określał warunki, a to rozwiązuje problem. Funkcjonowanie publicznych szpitali oznacza brak efektywności zarządzania i finansowania, ich zadłużanie się i wydłużanie kolejek. Drugim „straszakiem” jest współpłacenie, które przedstawiane jest przez niektórych polityków jako okradanie obywateli, co brzmi kuriozalnie na tle wielkości prywatnych wydatków na opiekę medyczną, w tym w szarej strefie. Współpłcenie to nie tylko zastrzyk pieniędzy do SOZ, ale także racjonalizacja popytu na świadczenia zdrowotne.
Prawdziwą reformę należy więc rozpocząć od stworzenia wizji docelowej SOZ i drogi dojścia do niej opartych na podejściu systemowym. Sprawą najważniejszą jest odpolitycznienie systemu ochrony zdrowia.
Podsumowanie
Obecną falę reform, jak i cały ponad dziesięcioletni proces dłubania w SOZ cechuje fragmentaryczność podejścia, polegająca głównie na „gaszeniu pożarów”. Niestety nieobecne jest podejście systemowe, dzięki któremu stworzona by została wizja docelowa SOZ wraz ze sposobem jej osiągnięcia.
Cenę, jaką płacimy za brak systemowego, odpowiedzialnego podejścia do funkcjonowania SOZ stanowią następujące negatywne konsekwencje:
1. Nieuświadamianą stratą jest to, że 100 mld złotych i około 1 mln pracowników funkcjonuje w obszarze gospodarczym, który nawet trudno zdefiniować. Przestrzeń ta jest zajęta przez związki i korporacje zawodowe, medycynę polityczną i lobbystów.
2. Państwo osłabia instytucje demokratyczne i egzekucje praw pacjenta pozwalając na dominacje struktur nieformalnych nad strukturami formalnymi z coraz słabszymi instytucjami regulującymi system, co pozostaje w ewidentnej sprzeczności z oczekiwaniami społeczeństwa i nowoczesną medycyną.
3. Stratą polityczną jest to, że elity nie są w stanie dojść do porozumienia i zbudować nowej koncepcji regulatora odpowiadającego wyzwaniom XXI wieku. Konserwują system opieki medycznej powstały na bazie ostatniej jeszcze obowiązującej utopi XIX w. dzięki której funkcjonowały systemy totalitarne. Trzeba pamiętać, że system komunistyczny upadł nie z powodu rewolucji lub wojny, on po prostu zbankrutował ponieważ ze względu na wzrastające koszty systemów złożonych nie był w stanie sfinansować iluzji darmowych mieszkań i bezpłatnej opieki zdrowotnej. Przedłużając życie obecnego SOZ utrzymujemy w dużym obszarze życia gospodarczego i społecznego myślenie utopijne. Odejście od tego myślenia nie oznacza braku solidaryzmu tylko zdefiniowanie go w na nowo w państwie XXI wieku.
4. Społeczeństwo może stracić elity polityczne - jeżeli uzna, że za zaburzenia systemu odpowiadają obie formacje, również że dla partii atrakcyjniejszy jest konflikt pomiędzy nimi niż odpowiedzialność za zapewnienie stabilizacji w opiece zdrowotnej. Na destabilizacji systemu nie straci tylko PO, PiS zapłaci taką samą cenę za brak kompromisu politycznego i brak programu pozytywnego.
5. Utrwalamy model komunikacji pomiędzy obywatelem i władzą charakterystyczny dla kongresówki w okresie zaborów. Dekret cara na temat stroju najlepiej oddaje istotę tej relacji. Władza nad życiem i zdrowiem np. naszego dziecka nie da się porównać z żadną inną. Podstawą budowy społeczeństwa obywatelskiego i współczesnej medycyny jest świadomość swoich praw i odpowiedzialności za swoje zdrowie.
6. Zamiast być siłą napędową gospodarki jest obszarem produkującym długi. Do dzisiaj jeszcze spłacamy zadłużenie po poprzedniej reformie.
7. Obecnie system wytwarza coraz mniej usług medycznych przy wzroście kosztów. Na początku roku o 30% spadła ilość procedur medycznych bez zmniejszenia kosztów w szpitalach.
8. Zamiast eksportować usługi medyczne eksportujemy lekarzy. Wysoki poziom kształcenia lekarzy z początku lat dziew dziesiątych coraz bardziej się obniża szczególnie w porównaniu z byłymi krajami z bloku komunistycznego.
1.9. System przestaje być efektywny klinicznie i nigdy nie był efektywny ekonomicznie. Przykładowo w onkologii jesteśmy na ostatnich miejscach w Europie. Brak reform przesuwa nas w obszar trzeciego świata.
Brak reformy nie zabezpiecza nas przed niekontrowanymi zmianami w finansowaniu usług medycznych. Proponowana reforma oznacza w dalszym ciągu brak nowoczesnego płatnika, RUM-u, koszyka z działającym JPG, standardów i wytycznych nie daje szans na reformę przesterowującą system w kierunku bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów i efektywności ekonomicznej. Co jest gorsze dla pacjentów: brak reformy, czy proponowane zmiany? Ponadto niepowodzenie obecnej „reformy” odbierze w przyszłości akceptację dla działań racjonalizujących opiekę zdrowotną.
Bibliografia
Publikacje:
- Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i
edukacji w Polsce, IBnGR, Warszawa 2008
- Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008
- Narodowy Rachunek Zdrowia za 2006 rok, GUS 2008.
- Nojszewska Ewelina, Stan zdrowia społeczeństwa a rozwój kapitału ludzkiego w Polsce, w: Raport o
konkurencyjności 2009: Rola kapitału ludzkiego, Instytut Gospodarki Światowej SGH.
- Rachunki narodowe, Wybrane problemy i przykłady zastosowań, (pod redakcją Mariusza Plicha), GUS, 2007;
- Raport: Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce, Zielona Księga II, Warszawa 2008
- Zarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach. Zadłużenie i restrukturyzacja, Materiał na
konferencję 22 IX 2008 r.
Akty prawne:
- Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późniejszymi zmianami
- Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późniejszymi zmianami
- Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późniejszymi zmianami
- Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późniejszymi zmianami
Strony internetowe:
http://www.healthpowerhouse.com/files/2008-EHCI/EHCI-2008-report.pdf
http://caliban.sourceoecd.org/vl=3894241/cl=29/nw=1/rpsv/health2007/index.htm
http://termedia.pl/docs/reports/10_LAT_USTAWY_O_PUZ.pdf
http://www.egospodarka.pl/32746,Prognoza-ludnosci-Polski-2008-2035,2,39,1.html
http://www.rejestrzoz.gov.pl/RZOZ/raporty/raporty.do?rap=ilpozrj.html
http://www.rejestrzoz.gov.pl/RZOZ/raporty/raporty.do?rap=ilzozstrorg.html
http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b3&ms=0&ml=pl&mi=4&mx=0&mt=&my=180&ma=011576
http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zobowiazania_wymagalne_25112008.pdf
http://www.sluzbazdrowia.com.pl/pdf/Zielona%20Ksiega%20II.pdf
http://www.kprm.gov.pl/s.php?id=958
Pliki:
TEP-Nojszewska[1].doc
TEP-Nojszewska.ppt
DSC_0238.JPG
DSC_0180.JPG
DSC_0207.JPG
Ewelina Nojszewska
Polski system ochrony zdrowia w okresie transformacji
Tytułem wstępu
W Brukseli został opublikowany Euro Health Consumer Index 2008 będący oceną przyjazności systemu ochrony zdrowia (SOZ), w którym Polska zajęła 25 miejsce na 31 ocenianych państw . Nasz system otrzymał 511 punktów na 1000 możliwych. Tak oceniają SOZ jego najważniejsi uczestnicy, czyli pacjenci. Choć ocena ta jest nieco lepsza niż w ubiegłym roku, Polskę nadal wyprzedzają takie kraje jak: Litwa, Słowacja czy Słowenia Węgry i Czechy. Zwycięzcą rankingu jest Holandia z 839 punktami.
Określenie własnego stanu zdrowia oraz styl życia są niezwykle ważne przy subiektywnej i obiektywnej ocenie SOZ (Tabela 1), wykazał to już w roku 1974 Minister Zdrowia Kanady, Marc Lalonde w raporcie: A new perspective on the health of Canadians przedstawiając koncepcję czynników determinujących zdrowie człowieka:
1. Biologia człowieka – są to przede wszystkim czynniki genetyczne (w 20%),
2. Środowisko – w rozumieniu środowiska społecznego, fizycznego, psychicznego i pracy (w 20%),
3. styl życia czyli sposób bycia wynikający z wzajemnego oddziaływania człowieka i warunków, w jakich żyje oraz indywidualnych wzorców zachowania, które zostały określone przez czynniki społeczno-kulturowe i osobiste cechy charakteru (w 50%),
4. organizacja opieki zdrowotnej: czyli działania służby zdrowia (w 10%).
Z raportu dobitnie wynika, że nie tylko SOZ jest obszarem do działań polityki zdrowotnej nakierowanych na podnoszenie zdrowia. Kontynuując wątek oceny SOZ przez pacjentów można spostrzec, że ponad połowa Polaków uważa swój stan zdrowia jako dobry, co jednak plasuje nas zdecydowanie poniżej średniej OECD.
Tabela 1 Dane przedstawiające ocenę własnego stanu zdrowia i styl życia w wybranych
krajach OECD, 2005
Kraj % dorosłych oceniających stan zdrowia jako dobry
K M Liczba nowych zachorowań na AIDS na mln osób % dorosłych palących co dziennie
K M Zgony na marskość wątroby na 100000 Alko
hol w l. per capita % otyłych (BMI>30kg/m2)
K M % otyłych (BMI>30kg/m2) ogółem
Polska 51,1 58,3 4,3 19,3 33,9 12,6 8,1 12,5 12,6 12,5
Czechy 56,4 62,1 1,1 19,4 29,6 14,6 12 17 18 17
Słowacja 30,6 39,5 0,6 22,5 25,5 25 9,3 15,6 15,2 15,4
UK 72,9 75,1 13,3 23 25 10,6 11,3 24,2 22,1 23
Niemcy 69,4 75,9 8,1 19,1 29,8 14 10 12,8 14,4 13,6
Portugalia 34 45 79,5 9 26 14,8 11,4 14 11,4 12,8
OECD 66,2 71,2 18,8 19,3 29,8 … 9,5 14,8 14,4 14,6
Statystyki odnoszące się liczby chorych na AIDS, a szczególnie nowych zachorowań należy traktować orientacyjnie, gdyż istnieją obawy, że nie są rzetelne. Dla stanu zdrowia czynnikiem decydującym jest styl życia, co pokazują liczby wypalonych papierosów, liczba osób palących codziennie oraz litry wypitego alkoholu. Przekładają się one na zgony wywołane rakiem wątroby i płuc. Epidemią światową, która rozpowszechnia się również w Polsce jest nadwaga i otyłość. Wynika ona z decyzji konsumenckich spowodowanych niewłaściwymi nawykami żywieniowymi i brakiem kultury fizycznej.
Stan zdrowia społeczeństwa polskiego można ocenić dzięki analizie danych, które przyjmuje się jako reprezentujące jego główne cechy i które wykorzystywane są do analizy porównawczej (Tabela 2). Oczekiwany czas życia w chwili urodzenia jest niższy w Polsce od średniej OECD i od analogicznego czasu w krajach rozwiniętych, a także w krajach znajdujących się
Tabela 2 Dane przedstawiające status zdrowotny w wybranych krajach OECD, 2005
Kraj Oczekiwany czas życia w chwili urodzenia wg płci
K M Stopa wzrostu populacji
1990-2005 Stopa dzietności kobiet Udział ludności ≥ 65 lat w populacji Oczekiwany czas życia w wieku 65 lat: Mężczyźni
1970 2005 Oczekiwany czas życia w wieku 65 lat: Kobiety
1970 2005 Stopa zgonów niemowląt Zmniejszenie stopy zgonu niemowląt w latach 1970 – 2005
Polska 79,4 70,8 0 1,24 13,2 12,5 14,4 15,3 18,6 6,4 4,9
Czechy 79,1 72,9 -0,1 1,28 14,0 11,1 13,9 14,2 17,3 3,4 5,0
Słowacja 77,9 70,1 0,1 1,25 11,7 12,3 13,2 14,5 16,9 7,2 3,6
UK 81,1 76,9 0,3 1,80 16,0 12 16,1 16 19,1 5,1 3,6
Niemcy 81,8 76,2 0,2 1,34 19,2 12 16,1 15 19,6 3,9 4,9
Portugalia 81,4 74,9 0,5 1,40 17,0 12,2 15,6 15 18,9 … …
OECD 81,4 75,7 … 1,63 14,7 12,7 16,3 15,6 19,6 5,4 4,6
Kraj Liczba utraconych lat potencjalnego życia (PYLL )
K M Zmniejszenie PYLL, cała populacja
1970 2005 Zgony na 1.000 ludności: udar
K M Zgony na 1.000 ludności: choroba niedokrwienna serca
K M Zgony na 1.000 ludności: rak
K M Zgony na 1.000 ludności: samobójstwa
2004 %zm do
1980
Polska 3306 8075 10280 5638 77,2 102,5 76,1 160,1 145 287,9 14 11,1
Czechy 2697 6012 … 4338 95,8 121,5 117,3 209,4 162,9 299,1 … …
Słowacja 3638 8117 … 5804 70,9 105,6 215,9 341,3 139,1 291,8 … …
UK 2713 4390 7454 3549 53,1 58,3 73,1 153,6 148,6 214,1 6,3 -22,2
Niemcy 2351 4354 8932 3360 41,3 49,9 75,7 142,9 127,6 210,1 10,3 -44,3
Portugalia 2858 6024 14505 4411 99,6 125,9 43,8 78,8 106,7 211,4 8,7 14,5
OECD 2627 5017 8289 3708 54,4 68,5 72,7 141,6 131,8 227,2 11,6 -22,1
na podobnym poziomie rozwoju jak Portugalia. Natomiast oczekiwany czas życia w wieku 65 lat zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn bliższy jest średniej OECD i analogicznemu czasowi w krajach rozwiniętych. Stopa dzietności kobiet równa się zero, co przekłada się na najniższą stopę wzrostu populacji. W miarę wysoki (i rosnący) jest udział ludzi powyżej 65 roku życia.
Problem przedwczesnej umieralności Polaków został opanowany, co pokazuje porównanie liczb z roku 1970 i 2005, ale to nie zmienia faktu, że przed polityką zdrowotną i jej głównym realizatorem, SOZ, stoją zadania związane z dalszym ograniczaniem przedwczesnej śmiertelności, co pokazuje porównanie do krajów OECD. Głównymi przyczynami zgonów w krajach cywilizacji zachodniej są choroby serca i układu krążenia oraz rak. Liczba zgonów na 1000 osób spowodowanych zarówno udarem, jak i chorobą niedokrwienną serca jest w Polsce wyższa niż średnia OECD oraz liczba w krajach rozwiniętych. Natomiast porównanie do krajów z regionu, o podobnej historii gospodarczej i warunkach zdrowotnych pokazuje, że wszystkie te kraje borykają się z podobnymi zaniedbaniami w odniesieniu do profilaktyki, stylu życia obywateli i sposobów leczenia tych śmiertelnych chorób. Również liczba zgonów spowodowanych wszystkimi rodzajami raka na tle krajów OECD pokazuje, że wiele jest jeszcze do osiągnięcia przez SOZ. Na pewno problem nie ogranicza się tylko do badań przesiewowych i skuteczności leczenia osób już chorych. W odniesieniu do chorób nowotworowych szalenie ważny jest tryb życia oraz regularne wykonywanie badań kontrolnych. Sfera edukacyjna i informacyjna jest szalenie wrażliwa i można odnieść wrażenie, że po latach zaniedbań czynione wysiłki są zbyt słabe w stosunku do potrzeb społecznych. Liczba samobójstw rośnie, co jest zjawiskiem groźnym wskazującym nie tylko na problemy ze zdrowiem psychicznym, ale również ze sposobem rozwoju społecznego. Stopa zgonów niemowląt jest jeszcze zbyt wysoka na tle średniej OECD, a także krajów z naszego regionu, pomimo że od 1970 r. uległa znacznemu zmniejszeniu.
Status zdrowotny w Polsce w ostatnich dwudziestu latach poprawił się, ale odbiega na niekorzyść w porównaniu do krajów rozwiniętych, a w części – także i krajów z regionu o podobnym poziomie rozwoju. Stanowi to wyzwanie dla polityki zdrowotnej państwa.
Zasoby systemu ochrony zdrowia i jego uwarunkowania finansowe najważniejszymi determinantami bezpieczeństwa zdrowotnego (Tabela 3).
Tabela 3 Dane przedstawiające zasoby systemu ochrony zdrowia oraz jego
uwarunkowania finansowe w wybranych krajach OECD, 2005
Kraj Lekarze praktykujący na 1000 osób Stopa ich wzrostu: 1990-2005 Pielęgniarki na 1000 osób Ostre łóżka szpit. na 1000 os. Stopa wyko rzystania
ostrych ł. sz. Całkowite wydatki na zdrowie w ujęciu realnym w mln USD PPP w przeliczeniu na lekarza praktykującego:
1990 2005
Polska 2,1 0,0 5,1 4,7 77 0,167 0,363
Czechy 3,6 1,9 8,1 5,7 74,6 0,249 0,359
Słowacja 3,1 ... 6,3 5,0 66,7 … 0,316
UK 2,4 2,7 9,1 3,1 83,9 0,770 0,974
Niemcy 3,4 1,4 9,7 6,4 75,6 0,590 0,824
Portugalia 3,4 1,3 4,6 3,0 73,2 0,303 0,560
OECD 3,0 1,6 8,9 3,9 75,4 0,601 0,831
Kraj Udział całkowitych wydatków na zdrowie w PKB, 2005
Całkowite Publiczne Prywatne Całkowite wydatki na zdrowie per capita USD PPP, 2005
Całkowite Publiczne Prywatne PKB per capita,
US$ PPP Stopa wzrostu PKB per capita 1990-2005 Współczynnik Giniego
Poł. 1990. 2000
Polska 6,2 4,3 1,9 867 601 265 13915 3,5 38,9 36,7
Czechy 7,2 6,4 0,8 1479 1310 168 20633 1,5 25,7 26,0
Słowacja 7,1 5,3 1,8 1137 846 291 15983 4,0 … …
UK 8,3 7,2 1,1 2724 2371 352 32855 2,1 31,2 32,6
Niemcy 10,7 8,2 2,5 3287 2527 760 30776 1,1 28,3 27,7
Portugalia 10,2 7,4 2,8 2033 1478 556 20030 1,7 35,9 35,6
OECD 9,0 6,5 2,5 2759 2005 748 2,2 30,9 31,1
Liczba lekarzy i pielęgniarek na 1000 osób jest najpowszechniejszym sposobem charakteryzowania zasobów w SOZ. Należy jednak pamiętać, że w poszczególnych krajach inaczej jest zorganizowana praca lekarzy i zakres obowiązków pielęgniarek, więc same liczby nie mogą być podstawą do dokonywania ocen.
Niepokojący jest zerowy przyrost lekarzy, szczególnie przy dużym zakresie ich obowiązków. Liczba pielęgniarek jest zdecydowanie zbyt niska. Statystyki OECD nie obejmują tego zagadnienia, ale dodatkowym problemem polskiego SOZ jest starzenie się personelu medycznego. Narastający brak kadr w połączeniu ze średnią ich wieku stanowi zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa polskiego.
Liczba łóżek szpitalnych, w tym ostrych jest duża, zbyt duża w odniesieniu do stopnia ich wykorzystania.
Wydatki na SOZ – całkowite i per capita są zdecydowanie niższe w Polsce niż średnia OECD a także w krajach z regionu. Również PKB per capita jest niższy, ale o wyższej stopie wzrostu w latach 1990 - 2005. Widać również dysproporcję w całkowitych wydatkach na zdrowie w przeliczeniu na lekarza praktykującego. Na uwagę zasługuje nierówność dochodów, która przekłada się na zróżnicowaną dostępność świadczeń medycznych.
Zasoby SOZ i jego możliwości finansowe powinny ulec poprawie, co ujawniają zestawienia z krajami OECD. Jednakże udział całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w PKB powyżej 6% traktowany jest już jako bezpieczny. Najważniejszą jest więc kwestia zarządzania finansami i majątkiem, która wymyka się ze statystyk zawartych w zestawieniach OECD, a jest największym problemem polskiego SOZ.
Zestawienie danych makroekonomicznych pokazujące uwarunkowania finansowe polskiego SOZ od roku 1998 przedstawia Tabela 4. Dla całego okresu reformowania utrzymuje się wielkość wydatków uznanych za „bezpieczne” dla zdrowia społeczeństwa, co nie znaczy, że udział wydatków na SOZ w PKB nie mógłby i nie powinien być wyższy w celu podniesienia stanu zdrowia i bezpieczeństwa zdrowotnego. O podejściu Polaków do publicznej służby zdrowia świadczy również wielkość wydatków prywatnych. Ucieczką od kolejek jest kupowanie prywatnie świadczonych usług zdrowotnych.
Tabela 4 Wydatki publiczne i prywatne na ochronę zdrowia w Polsce
w latach 1998 – 2006 (w mln zł.)
Wyszczególnienie 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Wydatki publiczne 23.204,1 28.589,4 28.781,4 32.840,2 32.716,0 33.330,0 36.429,3 39.449,1 42.968
Wydatki prywatne 14.003,7 16.585,2 19.195,0 21.333,0 24.120,0 24.883,0 28.745,0 28.616,0 19.089
Wydatki razem 37.207,8 45.174,6 47.976,4 54.173,2 56.835,0 58.213,0 65.174,3 68.065,1 62.057
Wydatki per capita 962,19 1.168,81 1.254,28 1.416,66 1.487,05 1.524,30 1.707,47 1.783,68
Udział wydatków prywatnych w wydatkach razem, % 37,6 36,7 40,0 39,4 42,4 42,7 44,1 42,0 30,8
PKB w cenach rynkowych (mld zł) 589,4 652,5 744,6 779,2 807,9 842,1 923,2 980,6 1.060,2
Udział wydatków razem w PKB, % 6,3 6,9 6,4 7,0 7,0 6,9 7,1 6,9 6,2
Źródło: dla lat 1998-2005: Rachunki narodowe, Wybrane problemy i przykłady zastosowań, (pod redakcją Mariusza Plicha), GUS, 2007; dla 2006 r.: Narodowy Rachunek Zdrowia za 2006 rok, GUS 2008.
Kończąc kreślenie tła do rozważań nad funkcjonowaniem SOZ i nieustającym jego reformowaniem chciałabym przypomnieć o konieczności ustosunkowania się do podstawowych pytań stawianych przed organizatorami służby zdrowia. Mianowicie, każde społeczeństwo, wszyscy politycy muszą dojść do porozumienia gdzie znajduje się granica między suwerennością konsumenta, a solidaryzmem społecznym. Za co odpowiada jednostka, a za co – państwo? Ponadto, konstruując SOZ, łącząc publiczne elementy z prywatnymi, uaktywniając mechanizm rynkowy i formułując regulacje prawne nie można zapominać o wnioskach wynikających z ekonomii zdrowia dotyczących np. niesprawności mechanizmu rynkowego zarówno na rynku świadczeń medycznych, jak i na rynku ubezpieczeń zdrowotnych.
Kilka słów opisujących polski SOZ
System ochrony zdrowia w Polsce oparty jest obecnie na:
- ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej , na mocy której mogą być utworzone publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej;
- ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej ;
- ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ;
- ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , która reguluje zakres i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zasady i tryb ich finansowania oraz działalność NFZ.
SOZ tworzą zakłady opieki zdrowotnej (ZOZ) publiczne i niepubliczne, czyli prywatne – świadczeniodawcy, ubezpieczyciele – płatnik publiczny i prywatne firmy ubezpieczeniowe oraz ubezpieczeni – świadczeniobiorcy a także apteki sprzedające leki na receptę (Rys. 1). Ubezpieczyciel (Narodowy Fundusz Zdrowia a wcześniej Regionalne Kasy Chorych) jest monopolistą – ubezpieczony nie ma prawa wyboru ubezpieczyciela, a świadczeniodawca nie ma prawa wyboru zamawiającego usługi medyczne dla ubezpieczonego. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne ma charakter obligatoryjny.
Rys. 1 Struktura systemu ochrony zdrowia
Źródło: opracowanie własne Ubezpieczeni mogą nie korzystać z publicznego ubezpieczenia, a więc nie leczyć się u publicznego świadczeniodawcy i kupować w NZOZ usługi po cenach rynkowych. Niektórzy pracodawcy wykupują dla swych pracowników ubezpieczenie u prywatnych ubezpieczycieli, a najbardziej popularną formą jest tzw. ubezpieczenie abonamentowe obejmujące usługi lecznictwa otwartego.
ZOZ jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji
zdrowia i może to być m.in.: szpital (Tabela 5), zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, stacjonarne hospicjum, przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia (Tabela 6), ambulatorium, pogotowie ratunkowe, medyczne laboratorium diagnostyczne, pracownia protetyki i ortodoncji, zakład rehabilitacji leczniczej, żłobek, stacja sanitarno-epidemiologiczna, wojskowy ośrodek medycyny prewencyjnej, jednostka organizacyjna publicznej służby krwi.
Tabela 5 Szpitale ogólne w Polsce w latach 2000 – 2006
Wyszczególnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Szpitale ogólne 716 736 739 732 790 781 742
w tym: publiczne 686 691 678 660 643 611 589
Łóżka (w tys.) 191,0 188,2 188,0 186,0 183,3 179,5 176,7
w tym: w szpitalach publicznych 189,4 185,8 183,8 180,9 175,6 171,2 167,4
Leczeni (w tys.) 6007,1 6336,2 6697,9 6616,2 6701,4 6739,4 7218,2
Przeciętny pobyt chorego (w dniach) 8,9 8,4 7,9 7,7 6,9 6,7 6,4
Przeciętne wykorzys- tanie łóżka (w %%) 76,7 77,4 77,1 75,0 69,1 68,9 71,6
Źródło: GUS, za: Elżbieta Malinowska-Misiąg, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce, IBnGR, Warszawa 2008, s. 76.
Tabela 6 Ambulatoryjna opieka zdrowotna w Polsce w latach 2000 – 2006
Wyszczególnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
ZOZy 8188 8011 10361 11978 12101 12273 13473
w tym: publiczne 4717 3751 3130 3575 3369 3258 3154
Praktyki lekarskie 5080 6419 7004 7847 7975 7587 8162
Porady udzielone (w mln) 234,8 234,8 238,9 251,7 256,6 261,3 270,6
- lekarskie 209,1 211,0 215,9 224,6 229,7 235,1 242,5
- stomatologiczne 25,7 24,1 23,0 27,7 26,9 26,1 28,1
Porady udzielone (na 1 mieszkańca) 6,1 6,1 6,2 6,6 6,7 6,8 7,1
- lekarskie 5,4 5,5 5,6 5,9 6,0 6,1 6,4
- stomatologiczne 0,7 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7
Źródło: GUS, za: Elżbieta Malinowska-Misiąg, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i edukacji w Polsce, IBnGR, Warszawa 2008, s. 75.
ZOZy, w zależności od formy własności dzielą się na publiczne i niepubliczne. Publiczny ZOZ może być utworzony przez: ministra lub centralny organ administracji rządowej, wojewodę lub jednostkę samorządu terytorialnego, państwową uczelnię medyczną, państwową uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych. Nie może on pobierać od pacjentów opłaty jeśli w tym samym zakresie usług medycznych leczy w ramach kontraktów z NFZ, natomiast niepubliczny ZOZ nie ma takiego ograniczenia. Przepisy ustawy różnie traktują poszczególne rodzaje ZOZów. Niepubliczne ZOZy mogą tworzyć: kościoły, związki wyznaniowe i pracodawców, fundacje, związki zawodowe, stowarzyszenia i inne krajowe lub zagraniczne osoby prawne lub fizyczne oraz spółki bez osobowości prawnej.
Szczególną formą organizacyjną publicznego ZOZ jest SPZOZ, który działa jako osoba prawna prowadząca gospodarkę finansową na zasadzie samofinansowania.
ZOZy w drodze postępowania konkursowego zawierają kontrakty z NFZ. Pomimo że płatnik nie może różnicować warunków umowy między prywatnymi i publicznymi świadczeniodawcami, to jednak traktowanie obu rodzajów podmiotów nie jest równe. Monopolistyczna pozycja NFZ uniemożliwia konkurowanie świadczeniodawców o płatnika, a płatników o świadczeniodawcę, co skazuje SOZ na nieefektywność alokacyjną i finansową. Oznacza to jednocześnie, że nie ma przestrzeni dla prywatnych ubezpieczeń oferowanych przez prywatnych ubezpieczycieli. Sytuacja panująca w SOZ sprzyja demoralizacji i korupcji.
Problem organizacji SOZ pogłębia się po uwzględnieniu aspektu finansowego. W Polsce panuje zgoda, że finansowanie opieki zdrowotnej w pierwszym rzędzie należy do zadań publicznych, a jedynie powinno być wspierane przez prywatne wydatki, najlepiej w formie ubezpieczeń prywatnych, wydatków nabywanych na zasadzie rynkowej u świadczeniodawców nie tylko prywatnych, ale i państwowych (na co prawo nie pozwala w chwili obecnej). Dzięki temu szara strefa zostałaby co najmniej ograniczona, jeśli nie wyeliminowana.
Sytuacja demograficzna (Rys. 2), a szczególnie prognoza jej zmian pokazuje, że wzrośnie zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne dla osób starszych, a więc bardziej kosztowne (Rys. 3) oraz zmianie ulegnie struktura świadczeń.
To że większość wydatków na zdrowie przypada na wiek emerytalny, a więc przy niższych dochodach oraz wysokość kosztów leczenia osób starszych wymuszają dominującą rolę sektora publicznego w SOZ. Prywatni ubezpieczycieli nie unieśliby ciężaru finansowego onkologii, transplantologii, kardiochirurgii i pozostałych działów medycyny, w których leczenie jest najdroższe i są najliczniejsi chorzy.
Rys. 2 Prognoza sytuacji demograficznej w Polsce
Źródło: na podstawie: http://www.egospodarka.pl/32746,Prognoza-ludnosci-Polski-2008-2035,2,39,1.html
Rys. 3 Zależność wydatków NFZ na przeciętnego ubezpieczonego w zależności od płci i wieku w 2004 r.
Źródło: Jerzy Miller opracowanie własne na podstawie danych NFZ Dlatego podstawą finansowania świadczeń są obligatoryjne składki, którymi dysponuje NFZ oraz budżet państwa (opłacający procedury wysokospecjalistyczne jak przeszczepy), a także budżety samorządowe (płacące np. za badania profilaktyczne).
Od 1999 roku najważniejszym źródłem finansowania świadczeń medycznych jest obligatoryjna, co nie znaczy,
że płacona przez wszystkich,
składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, której stawka wynosi 9%, z czego 7,75% odliczane jest od PITu. Znaczący udział ma finansowanie prywatne, które przyjmuje różne formy: ubezpieczenia komercyjnego, wykupienia abonamentu lub zakupu świadczeń u prywatnego świadczeniodawcy, pomijając korupcję. Na marginesie warto wspomnieć o lekarstwach, które są opłacane z własnej kieszeni. (Tabela 7)
Tabela 7 Wydatki na leki Rx w mln PLN
Wydatki Wydatki Wydatki Wydatki Wydatki
NFZ pacjenta pacjenta pacjenta całkowite
na leki re- na leki peł- razem
Lata fundowane nopłatne
2005 6323 3704 3232 6936 13259
2006 6697 3988 3414 7402 14099
2007 6690 4239 3400 7639 14329
Źródło: opracowanie własne na podstawie Pharma Expert Mówiąc o źródłach finansowania SOZ, wielkości wydatków na ochronę zdrowia, zarówno publicznych, jak i prywatnych warto jest pamiętać, że 6% udział wydatków w PKB został przyjęty jako zapewniający bezpieczeństwo zdrowotne społeczeństwa. (Tabela 4)
Najważniejszym problemem polskiej służby zdrowia jest więc efektywne gospodarowanie posiadanymi środkami finansowymi i zasobami w ogóle. Wzrost nakładów na SOZ doprowadziłby oczywiście do podniesienia jakości i poprawy dostępności świadczeń medycznych pod warunkiem efektywnego ich wykorzystania. Pieniądze płyną do SOZ szerokim strumieniem i nic z tego nie wynika, gdyż brak jest dobrej organizacji, sprawnego zarządzania.
Ograniczenie budżetowe napotykane przez NFZ prowadzi do zbyt niskiej wyceny świadczeń i wprowadzenia ich limitowania przy kontraktowaniu. Fakt ten budzi niezadowolenie pozostałych uczestników systemu, czyli świadczeniodawców i świadczeniobiorców. Szczególnie dotkliwe jest niskie wynagrodzenie nie tylko lekarzy, ale całego personelu medycznego, co prowadzi do strajków i emigracji (głównie daje się odczuć brak anestezjologów i pielęgniarek). Pojawiają się dodatkowe patologie polegające na pracy na zbyt wielu etatach, a także na korupcji.
Negatywnymi cechami charakteryzującymi podaż świadczeń medycznych jest historycznie uwarunkowana nierównomierna i co najważniejsze – nieadekwatna do potrzeb zdrowotnych sieć i struktura szpitali. Wykorzystanie łóżek szpitalnych przedstawia Tabela 5. Sytuację potęguje częste złe zarządzanie szpitalami, czemu przeciwdziałać ma zmiana formuły organizacyjno-prawnej ze SPZOZów na spółki prawa handlowego. Kwestia własności i zadłużenia będzie dokładnie przedstawiona w następnym punkcie.
Niekończące się reformy – upolitycznienie SOZ
Na wprowadzenie reformy SOZ po zmianie systemu społeczno-gospodarczego trzeba było czekać 10 lat. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym pochodzi z lutego 1997 r. minęło więc 11 lat od początku reformy. Nowy system zaistniał w 1999 r., kiedy zaczęła obowiązywać ustawa o PUZ wprowadzająca przede wszystkich Kasy Chorych. Jednakże już w czasie dwóch lat, 1997 – 1999, wprowadzono pierwsze zmiany do ustawy, można więc stwierdzić, że rozpoczęło się niekończące się „reformowanie” SOZ. (Rys. 4)
Trudności potęgują roszczeniowe postawy społeczeństwa, które wskazują, że doktryna socjalistyczna w ochronie zdrowia przetrwała. Jednocześnie kolejne ekipy rządowe z SOZ uczyniły arenę walki politycznej i każda z nich w ramach prowadzonej walki o głosy wyborców wprowadzała zmiany, które niestety nie służyły zarówno skuteczności medycznej, jak i efektywności ekonomicznej. (Rys. 5)
Zmiany legislacyjne wprowadzane przez partie rządzące, karuzela na stanowisku ministra zdrowia i prezesa NFZ uświadamiają stopień upolitycznienia procesu reformowania SOZ.
Przykładem „deregulacji” prawnej może być tzw. podatek Religi wprowadzony ustawą z 29 czerwca 2007 r. pomimo – jak się okazało słusznych – opinii i przewidywań, że ustawa ta jest niewykonalna. Na dzień 2 XI 2008 ilość środków przekazanych przez zakłady ubezpieczeń w ciągu roku wyniosła 677.902 tys. zł . NFZ zweryfikował 55.196 świadczeń na kwotę 20.835 tys. zł, z czego zapłacono 5.253 tys. zł. Taki stan rzeczy spowodowany został wadliwością ustawy. Natomiast Rząd uzasadniając decyzję o likwidacji tego podatku stwierdził, że bez tego składka OC kierowców wzrosłaby o 18%.
Innym przykładem nieodpowiedzialnego tworzenia prawa jest nowelizacja ustawy o pomocy publicznej mająca służyć zwiększeniu efektywności prowadzonych procesów restrukturyzacji finansowej ZOZów . Udział w restrukturyzacji ma wziąć 868 zakładów, m.in. te, które mają zobowiązania wymagalne, wymienione w ustawie. Ponieważ opłacalne jest otrzymanie pożyczki z BGK, to ZOZy nie mające zobowiązań wymagalnych (czyli oprócz wspomnianych 868 zakładów) szybko je sobie „organizują”. Najszybciej można je
Rys. 4 Schemat zmian w systemie ochrony zdrowia i jego legislacji (stan na 20 XI 2008)
Źródło: opracowanie własne
Rys. 5 Schemat zależności między sytuacją ekonomiczną SOZ a doktryną polityczną (stan na 20 XI 2008)
(1) – od 18 stycznia 2003 do 2 kwietnia 2003: Marek Balicki; Od 2 kwietnia 2004 do 2 maja 2004: Leszek Sikorski; od 2 maja 2004 do 19 maja 2004: Wojciech Rudnicki; od 19 maja 2004 do 11 czerwca 2004: Jerzy Hausner (p.o.); od 11 czerwca 2004 do 15 lipca 2004: Marian Czekański;
(2) od 7 września 2007 do 10 września 2007: Jarosław Kaczyński (p.o.)
(A) – od 1 kwietnia 2003 do 23 maja 2003: Aleksander Nauman; od 3 lipca 2003 do 4 października 2003: Maciej Tokarczyk; od 7 października 2003 do 6 marca 2004: Krzysztof Panas; od 9 marca 2004 do 7 września 2004: Lesław Abramowicz; od 7 września 2004 do 30 września 2004: Marek Lejk (p.o.);
(B) – od 5 listopada 2007 do 4 grudnia 2007: Jacek Grabowski (p.o.);
* plan finansowy zatwierdzony w listopadzie 2008;
Źródła: opracowanie własne na podstawie GUS, MZ, UNUZ, NFZ.
„uzyskać” z tytułu składek ZUS. Wystarczy bowiem nie zapłacić tej części składek, która leży po stronie pracodawcy i już jest podstawa do otrzymania pożyczki. Możliwe jest umorzenie 70% otrzymanej kwoty, jeśli zakład w czasie pięciu lat od dnia zawarcia umowy spłaci 30% należności wraz z odsetkami. Tym sposobem umiejący liczyć dyrektorzy otrzymują dodatkowe finansowanie z budżetu państwa. ZOZ może spłacić owe 30% w krótszym terminie i od ręki mieć do swej dyspozycji 70% pożyczki.
Obecny minister zdrowia jako najważniejsze posunięcie reformujące SOZ widzi komercjalizację i potem prywatyzację SPZOZów. Zmiana formy własności ma być panaceum na wszystkie bolączki służby zdrowia. Ale nie będzie.
Pod rządami obecnych ustaw jeśli samorząd chce przekształcić SPZOZ w spółkę, może to zrobić . Wprowadzenie obligatoryjnych przekształceń niedopracowanymi ustawami, które dołączą do bałaganu prawnego „regulującego” SOZ doprowadzi do niepożądanych i po części nieprzewidzianych konsekwencji. Na dzień 26 listopada 2008 r. było 2569 publicznych ZOZów i 14597 niepublicznych , natomiast szpitali publicznych było 756, a niepublicznych 225 . Od 1999 r. uchwałą jednostek samorządu terytorialnego przez likwidację SPZOZ „przekształcono” 280 jednostek i komórek organizacyjnych zakładów, w tym: 65 szpitali, 165 zakładów lecznictwa ambulatoryjnego, 50 oddziałów szpitalnych. (Rys. 6)
Zobowiązania wymagalne na dzień 30 czerwca 2008 r. SPZOZów utworzonych przez jednostki centralne wynosiły 847.502 tys. zł, a utworzonych przez JST – 1.865.342 tys. zł . Wartość zobowiązań szpitali w latach 2004-2006 wzrosła o 1.269 mln zł, czyli o około 20%. Z Tabeli 8 wynika, że w analizowanym okresie zmniejszyły się zobowiązania wymagalne.
Rys. 6 Struktura podmiotów przekształconych w NZOZy w latach 1999 – 2008 (1.
półrocze)
Źródło: http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b3&ms=0&ml=pl&mi=4&mx=0&mt=&my=180&ma=011576
W ciągu dwóch lat ich wartość zmniejszyła się prawie o 30%. Proces ten następował we wszystkich województwach, chociaż z różną dynamiką. W szpitalach z malejącym poziomem zobowiązań odnotowano spadek o prawie 50%, ale w szpitalach z rosnącym poziomem zobowiązań ich wzrost był prawie równie silny i wyniósł ponad 40%. W obu grupach wartość tych zobowiązań dążyła do zrównania się.
Tabela 8 Zobowiązania szpitali w latach 2004 – 2006
Wyszczególnienie 2004 2005 2006 2005 2006
mln zł Rok poprzedni = 100
Zobowiązania ogółem 6.750,5 7.617,9 8.019,0 112,8 105,3
Szpitale zadłużone 6.239,4 7.083,9 7.393,7 113,5 104,4
- z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych 1.406,3 1.785,3 2.097,6 126,9 117,5
- z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych 4.833,0 5.298,6 5.296,1 109,6 100,0
Szpitale niezadłużone 511,2 534,0 625,2 104,5 117,1
Zobowiązania wymagalne 3.810,1 3.213,0 2.688,1 84,3 83,7
Szpitale zadłużone 3.797,6 3.205,6 2.681,7 84,8 83,7
- z rosnącym poziomem zobowiązań wymagalnych 905,9 1.041,2 1.287,9 114,9 123,7
- z malejącym poziomem zobowiązań wymagalnych 2.891,6 2.164,4 1.393,8 74,8 64,4
Szpitale niezadłużone 12,6 7,4 6,4 59,0 86,4
Źródło: Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008, s. 46.
Poziom zadłużenia szpitali jest bardzo zróżnicowany . Z danych wynika, że 21% badanych szpitali nie wykazywało na koniec 2006 r. żadnych zobowiązań wymagalnych, w następnych 8% wymagalne zobowiązania stanowiły mniej niż 3% całkowitych kosztów. Według danych Ministerstwa Zdrowia w końcu 2007 r. ponad 55% wszystkich SPZOZ nie miało żadnych zobowiązań wymagalnych. W tym samym czasie w 6% badanych szpitali długi były większe niż 50% rocznych kosztów, a w następnych 6% — większe niż 25% rocznych kosztów. W większości najbardziej zadłużonych szpitali relacja zaległych zobowiązań do kosztów była w 2006 r. gorsza niż w roku 2004. W szpitalach tych rosły również kwoty wszystkich zobowiązań.
Tabela 9 porównuje parametry w szpitalach o różnym poziomie zadłużenia, z czego wynika, że większość parametrów obliczonych dla szpitali najbardziej zadłużonych nie różni się w sposób znaczny od parametrów dla całej kohorty. Dla parametrów takich, jak: liczba łóżek, przychody i koszty na jednego pacjenta różnice są wbrew oczekiwaniom bardzo małe. Okazje się, że różnicami przedstawionych parametrów nie można wytłumaczyć złej sytuacji finansowej szpitali.
Tabela 10 pokazuje strukturę kosztów szpitali w 2006 r. Ponownie nie przyczynia się ona do wyjaśnienia przyczyn zadłużania się części szpitali. Co prawda widoczne jest zróżnicowanie w pozostałych kosztach, czyli w kosztach finansowych obejmujących odsetki od zaległych zobowiązań i odsetki od zaciągniętych kredytów, ale udział tych kosztów jest na tyle mały, że nie wpływają one na sytuację finansową szpitali.
Tabela 9 Zestawienie parametrów charakteryzujących stan szpitali w 2006 r.
Wyszczególnienie (miano) Wszystkie szpitale TOP 25 TOP 50 Najmniej zadłużone
Liczba szpitali
% 491
100,0 25
5,1 50
10,2 212
43,2
Średnia liczba łóżek 311 314 321 274
Relacja dług/koszty (2006) % 15,0 116,5 80,6 0,4
Udział w zadłużeniu ogółem
2004
2005
2006
%
%
%
100%
100%
100%
17,0
17,8
18,1
26,8
28,1
29,3
20,4
19,1
17,9
Średni pobyt pacjenta Dni 6,4 5,7 6,1 6,5
Wskaźnik wykorzystania łóżek % 68,4 64,8 65,8 69,6
Przychody na jednego pacjenta Zł 2.894,1 2.617,7 2.606,6 3.033,9
Przychody na jeden osobodzień Zł 452,7 459,1 431,7 468,0
Koszty na jednego pacjenta Zł 2.992,8 2.993,6 3.021,9 3.039,2
Koszty na jeden osobodzień Zł 468,2 525,0 500,5 468,8
Tempo wzrostu zobowiązań 04/06 % 18,8 26,6 29,7 4,1
Tempo wzrostu zobowiązań wym. % -29,5 11,9 5,6 -92,9
Źródło: Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008, s. 66.
Tabela 10 Struktura kosztów szpitali w 2006 r.
Wyszczególnienie Wszystkie szpitale TOP 25 TOP 50 Najmniej zadłużone
Ogółem 100,0 100,0 100,0 100,0
Koszty osobowe 54,5 5,1 52,4 53,8
Materiały i usługi 7,8 6,8 8,1 7,7
Leki 12,7 11,0 10,5 14,0
Sprzęt jednorazowy 6,7 6,0 5,5 7,2
Amortyzacja 5,2 2,6 4,0 5,9
Pozostałe koszty 5,9 16,7 12,8 4,0
Źródło: Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008, s. 67.
Problemem szpitali jest nie tylko nadmierne zadłużenie, ale i poziom wynagrodzeń . Z badań przeprowadzonych w 2008 r. przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że wynagrodzenia te rosną bardzo szybko i są bardzo zróżnicowane. W czerwcu 2008 r.:
— średnie wynagrodzenie ordynatorów i zastępców ordynatorów wynosiło 9.642 zł i było o 20,3% wyższe niż w listopadzie 2007 r.,
— średnie wynagrodzenie lekarza z drugim stopniem specjalizacji wynosiło 7.211 zł i było o 21,8% wyższe niż w listopadzie 2007 r.,
— maksymalne wynagrodzenie w grupie ordynatorów i zastępców ordynatorów wynosiło 33.579 zł, minimalne — 2.598 zł.
Można domniemywać, że złe zarządzanie i spowodowane tym nadmierne koszty są jedną z najważniejszych przyczyn złej kondycji finansowej szpitali.
Prywatyzacja jest więc naturalnym proefektywnościowym kierunkiem samoczynnie realizowanym przez samorządy, SPZOZy i prywatnych inwestorów, pomimo obaw części społeczeństwa, że zysk stanie się jedynym celem działalności szpitala.
Chwila prawdy o stanie polskiego SOZ
System ochrony zdrowia (SOZ) stał się największym polem politycznej bitwy. Pikanterii dodaje fakt, że jest to ostatnia sfera transformacji systemowej, w której ideologia i postawy socjalizmu są w dalszym ciągu silnie zakorzenione. Państwo może dać każdemu to, czego potrzebuje i chce, a na dodatek o najlepszej jakości tylko w ideologii socjalizmu. W rzeczywistym świecie istnieje ograniczenie budżetowe, nawet jeśli niektórzy politycy nie chcą go widzieć.
Analizując szkiełkiem i okiem analityka (a nie polityka) sytuację polskiego pacjenta należy stwierdzić, że dramatyczne pierwsze starcie odbywa się na linii zdrowie i życie każdego człowieka, a efektywność systemu. Jednostki walczą o swe korzyści, ale tylko tu i teraz. Podczas reformowania całego systemu istnieje inny horyzont czasowy, wyznaczony jest cel i drogi dojścia do niego. Te dwa podejścia nie oznaczają poprawy wszystkich indywidualnych sytuacji, szczególnie na początku okresu przejściowego.
Obecnie w Polsce toczy się walka polityczna, w której pacjenci, aktualni i potencjalni, są przedmiotem, a nie podmiotem. Nikt nie patrzy systemowo, a podejście incydentalne oznacza, że rozwiązanie jednego problemu skutkuje spotęgowaniem się innych także nowopowstałych. Całe społeczeństwo nie może mieć odpowiedniej wiedzy w tej dziedzinie i ma prawo do niepokoju i obaw. Dlatego warto jest zdać sobie sprawę z tego, co tracimy przez przepychanki polityczne. Jest to szczególnie ważne teraz, kiedy tempo wzrostu gospodarczego wyhamowuje, a to przełoży się na mniejszą ilość pieniędzy płynących do NFZ i prywatnych portfeli – z przeznaczeniem na prywatne świadczenia.
Największe zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa i rozwoju SOZ sprzyjającego efektywności zarówno medycznej, jak i ekonomicznej można wymienić w następujących punktach.
1. Nieistnienie koszyka świadczeń gwarantowanych wraz z ich wyceną. Bez niego niemożliwe jest dokonywanie prawdziwych rozliczeń świadczeniodawców z płatnikiem, a więc system finansowy jest swojego rodzaju iluzją. Jego brak oznacza, że dodatkowe (prywatne) ubezpieczenia nie mogą rozwinąć się. Udział w rynku prywatnych ubezpieczycieli i zakres oferowanych przez nich świadczeń pokazuje to dobitnie, a tę sytuację wykorzystują firmy abonamentowe. Niemożliwe jest również wprowadzenie współpłacenia przez pacjentów.
2. Nieistnienie systemu informatycznego będącego warunkiem funkcjonowania systemu informacyjnego. Trwają prace nad dwoma projektami informatycznymi, czyli nad „Elektroniczną platformą gromadzenia, analizy i udostępniania zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych” oraz „Platformą udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych”, do realizacji których 85% z przewidzianych 800 mln zł. ma pochodzić z funduszy unijnych. Do stracenia mamy m.in. rejestry medyczne w tym rejestr usług medycznych (RUM), elektroniczne rozliczenia z płatnikiem (-ami), funkcjonowanie elektronicznej dokumentacji, elektroniczne recepty, transparentość kolejki. Efektywne wdrożenie Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia zmieni funkcjonowanie SOZ w przyszłości, ale obecnie stanowi wyzwanie dla ekipy rządowej. Do zrealizowania tej inwestycji konieczna jest silna wola polityczna i zgoda środowisk medycznych, ale wyłącznie dzięki niej możliwa będzie kontrola wydatków i transparentość całego systemu.
3. Nieistnienie prywatnego ubezpieczenia. Procedury leczące (oprócz ratujących życia i tych najdroższych, jak np. onkologiczne, czy transplantacje przypisanych publicznemu płatnikowi) znalazłyby się w ofercie prywatnych ubezpieczycieli przy właściwej regulacji prawnej. Pod rządami obecnych ustaw prywatni ubezpieczyciele w 2006 r. w ramach ubezpieczeń zdrowotnych – ubezpieczeń chorobowych i wypadkowych z działu I i II – wypłacili niecałe 40% wartości zebranych składek. Tracimy więc uporządkowanie prywatnych pieniędzy przeznaczanych na leczenie i profesjonalnie prowadzony rynek świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych.
4. Brak konkurencji między płatnikiem publicznym, a prywatnym. Przy braku koszyka i w istniejącym chaosie prawnym panującym w SOZ niemożnością jest wprowadzenie właściwie uregulowanych prywatnych ubezpieczycieli i prywatnego płatnika, który konkurowałby z NFZ. Pojawia się natomiast groźba podziału płatnika publicznego na kilka kawałków. W podziale geograficznym i bez koszyka takie rozczłonkowanie nie umożliwi konkurencji, a podniesie koszty i wprowadzi bałagan informatyczny.
5. Brak spójnej i wewnętrznie zgodnej regulacji prawnej. Bałagan prawny, luki w przepisach, przepisy sprzeczne ze sobą, a także przepisy, których nie sposób realizować to najpoważniejszy grzech zaniedbania ustawodawcy. Przykładem może być niemożność realizacji zadania ustawowego, na jaką skazany został NFZ obowiązkiem finansowania świadczeń zdrowotnych na rzecz ofiar zdarzeń drogowych. Na koncie NFZ leży ok. 700 mln zł, z czego wypłacono 0,4%. Innym przykładem jest ubezpieczenie OC dla ZOZ. Ubezpieczenia obowiązkowe ZOZ regulowane są przede wszystkim ustawą o zakładach opieki zdrowotnej i ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z regulacji tych wynika, że ZOZy muszą posiadać jedno lub dwa ubezpieczenia obowiązkowe OC, ale niezależnie od powyższego, wiele ryzyk pozostaje poza zakresem ubezpieczenia obowiązkowego. Ponadto suma gwarancyjna ubezpieczenia obowiązkowego jest wielokrotnie za niska w stosunku do skali ryzyka. Efektem powyższego stanu rzeczy jest konieczność zawierania: ubezpieczenia uzupełniającego (dobrowolnego) i ubezpieczenia nadwyżkowego (dobrowolnego). Oznacza to, że w pełni ubezpieczony ZOZ powinien posiadać co najmniej dwa ubezpieczenia OC – obowiązkowe i dobrowolne.
6. Brak działań o charakterze informacyjnym i edukacyjnym ze strony rządu. Niewiedza i obawy społeczne mogą stanowić hamulec zmian systemowych. Jednym z „zagrożeń” wykorzystywanym przez polityków jest komercjalizacja i prywatyzacja szpitali publicznych. Zmiana struktury organizacyjno – prawnej nie wyłącza pełnej odpowiedzialności władz publicznych za zapewnienie obywatelom bezpieczeństwa zdrowotnego. Obawy społeczne świadczą o myleniu kwestii własności i odpowiedzialności. Poza tym każdy świadczeniodawca będzie musiał zawrzeć kontrakt z płatnikiem – NFZ, który będzie określał warunki, a to rozwiązuje problem. Funkcjonowanie publicznych szpitali oznacza brak efektywności zarządzania i finansowania, ich zadłużanie się i wydłużanie kolejek. Drugim „straszakiem” jest współpłacenie, które przedstawiane jest przez niektórych polityków jako okradanie obywateli, co brzmi kuriozalnie na tle wielkości prywatnych wydatków na opiekę medyczną, w tym w szarej strefie. Współpłcenie to nie tylko zastrzyk pieniędzy do SOZ, ale także racjonalizacja popytu na świadczenia zdrowotne.
Prawdziwą reformę należy więc rozpocząć od stworzenia wizji docelowej SOZ i drogi dojścia do niej opartych na podejściu systemowym. Sprawą najważniejszą jest odpolitycznienie systemu ochrony zdrowia.
Podsumowanie
Obecną falę reform, jak i cały ponad dziesięcioletni proces dłubania w SOZ cechuje fragmentaryczność podejścia, polegająca głównie na „gaszeniu pożarów”. Niestety nieobecne jest podejście systemowe, dzięki któremu stworzona by została wizja docelowa SOZ wraz ze sposobem jej osiągnięcia.
Cenę, jaką płacimy za brak systemowego, odpowiedzialnego podejścia do funkcjonowania SOZ stanowią następujące negatywne konsekwencje:
1. Nieuświadamianą stratą jest to, że 100 mld złotych i około 1 mln pracowników funkcjonuje w obszarze gospodarczym, który nawet trudno zdefiniować. Przestrzeń ta jest zajęta przez związki i korporacje zawodowe, medycynę polityczną i lobbystów.
2. Państwo osłabia instytucje demokratyczne i egzekucje praw pacjenta pozwalając na dominacje struktur nieformalnych nad strukturami formalnymi z coraz słabszymi instytucjami regulującymi system, co pozostaje w ewidentnej sprzeczności z oczekiwaniami społeczeństwa i nowoczesną medycyną.
3. Stratą polityczną jest to, że elity nie są w stanie dojść do porozumienia i zbudować nowej koncepcji regulatora odpowiadającego wyzwaniom XXI wieku. Konserwują system opieki medycznej powstały na bazie ostatniej jeszcze obowiązującej utopi XIX w. dzięki której funkcjonowały systemy totalitarne. Trzeba pamiętać, że system komunistyczny upadł nie z powodu rewolucji lub wojny, on po prostu zbankrutował ponieważ ze względu na wzrastające koszty systemów złożonych nie był w stanie sfinansować iluzji darmowych mieszkań i bezpłatnej opieki zdrowotnej. Przedłużając życie obecnego SOZ utrzymujemy w dużym obszarze życia gospodarczego i społecznego myślenie utopijne. Odejście od tego myślenia nie oznacza braku solidaryzmu tylko zdefiniowanie go w na nowo w państwie XXI wieku.
4. Społeczeństwo może stracić elity polityczne - jeżeli uzna, że za zaburzenia systemu odpowiadają obie formacje, również że dla partii atrakcyjniejszy jest konflikt pomiędzy nimi niż odpowiedzialność za zapewnienie stabilizacji w opiece zdrowotnej. Na destabilizacji systemu nie straci tylko PO, PiS zapłaci taką samą cenę za brak kompromisu politycznego i brak programu pozytywnego.
5. Utrwalamy model komunikacji pomiędzy obywatelem i władzą charakterystyczny dla kongresówki w okresie zaborów. Dekret cara na temat stroju najlepiej oddaje istotę tej relacji. Władza nad życiem i zdrowiem np. naszego dziecka nie da się porównać z żadną inną. Podstawą budowy społeczeństwa obywatelskiego i współczesnej medycyny jest świadomość swoich praw i odpowiedzialności za swoje zdrowie.
6. Zamiast być siłą napędową gospodarki jest obszarem produkującym długi. Do dzisiaj jeszcze spłacamy zadłużenie po poprzedniej reformie.
7. Obecnie system wytwarza coraz mniej usług medycznych przy wzroście kosztów. Na początku roku o 30% spadła ilość procedur medycznych bez zmniejszenia kosztów w szpitalach.
8. Zamiast eksportować usługi medyczne eksportujemy lekarzy. Wysoki poziom kształcenia lekarzy z początku lat dziew dziesiątych coraz bardziej się obniża szczególnie w porównaniu z byłymi krajami z bloku komunistycznego.
1.9. System przestaje być efektywny klinicznie i nigdy nie był efektywny ekonomicznie. Przykładowo w onkologii jesteśmy na ostatnich miejscach w Europie. Brak reform przesuwa nas w obszar trzeciego świata.
Brak reformy nie zabezpiecza nas przed niekontrowanymi zmianami w finansowaniu usług medycznych. Proponowana reforma oznacza w dalszym ciągu brak nowoczesnego płatnika, RUM-u, koszyka z działającym JPG, standardów i wytycznych nie daje szans na reformę przesterowującą system w kierunku bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów i efektywności ekonomicznej. Co jest gorsze dla pacjentów: brak reformy, czy proponowane zmiany? Ponadto niepowodzenie obecnej „reformy” odbierze w przyszłości akceptację dla działań racjonalizujących opiekę zdrowotną.
Bibliografia
Publikacje:
- Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Centralne finansowanie ochrony zdrowia i
edukacji w Polsce, IBnGR, Warszawa 2008
- Malinowska-Misiąg Elżbieta, Wojciech Misiąg, Marcin Tomalak, Zarządzanie środkami publicznymi w
polskich szpitalach, IBnGR, Warszawa 2008
- Narodowy Rachunek Zdrowia za 2006 rok, GUS 2008.
- Nojszewska Ewelina, Stan zdrowia społeczeństwa a rozwój kapitału ludzkiego w Polsce, w: Raport o
konkurencyjności 2009: Rola kapitału ludzkiego, Instytut Gospodarki Światowej SGH.
- Rachunki narodowe, Wybrane problemy i przykłady zastosowań, (pod redakcją Mariusza Plicha), GUS, 2007;
- Raport: Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce, Zielona Księga II, Warszawa 2008
- Zarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach. Zadłużenie i restrukturyzacja, Materiał na
konferencję 22 IX 2008 r.
Akty prawne:
- Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późniejszymi zmianami
- Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późniejszymi zmianami
- Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późniejszymi zmianami
- Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późniejszymi zmianami
Strony internetowe:
http://www.healthpowerhouse.com/files/2008-EHCI/EHCI-2008-report.pdf
http://caliban.sourceoecd.org/vl=3894241/cl=29/nw=1/rpsv/health2007/index.htm
http://termedia.pl/docs/reports/10_LAT_USTAWY_O_PUZ.pdf
http://www.egospodarka.pl/32746,Prognoza-ludnosci-Polski-2008-2035,2,39,1.html
http://www.rejestrzoz.gov.pl/RZOZ/raporty/raporty.do?rap=ilpozrj.html
http://www.rejestrzoz.gov.pl/RZOZ/raporty/raporty.do?rap=ilzozstrorg.html
http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b3&ms=0&ml=pl&mi=4&mx=0&mt=&my=180&ma=011576
http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zobowiazania_wymagalne_25112008.pdf
http://www.sluzbazdrowia.com.pl/pdf/Zielona%20Ksiega%20II.pdf
http://www.kprm.gov.pl/s.php?id=958
Pliki:
TEP-Nojszewska[1].doc
TEP-Nojszewska.ppt
DSC_0238.JPG
DSC_0180.JPG
DSC_0207.JPG
.jpg){kind=logo}
